L’azitromicina empirica altera il microbioma e il resistoma delle vie aeree superiori senza vantaggio anti-infiammatorio nella COVID-19

Perché questo conta per l’uso quotidiano di antibiotici

Nei primi mesi della pandemia di COVID-19, molte persone hanno ricevuto l’antibiotico azitromicina nella speranza che potesse attenuare l’infiammazione dannosa o aiutare a combattere il virus. Questo studio pone una domanda apparentemente semplice ma cruciale: cosa ha fatto tutto quell’uso aggiuntivo di antibiotici all’interno del naso e della gola dei pazienti, dove il virus si insedia per primo? Monitorando oltre mille adulti ospedalizzati, i ricercatori dimostrano che l’azitromicina ha alterato in modo evidente la comunità microbica delle vie aeree superiori e ha aumentato i geni di resistenza agli antibiotici—senza fornire il beneficio anti-infiammatorio sperato.

Come è stato progettato lo studio

Gli scienziati si sono basati su un progetto nazionale degli Stati Uniti che ha seguito 1.164 adulti ricoverati con COVID-19 in 20 ospedali tra il 2020 e il 2021. I pazienti si sono naturalmente divisi in tre gruppi: quelli trattati empiricamente con azitromicina, quelli a cui sono stati somministrati altri antibiotici e quelli che non hanno ricevuto antibiotici. Da tamponi nasali ripetuti nell’arco di un mese, il team ha usato una tecnica chiamata metatranscrittomica per leggere quali microbi erano attivi e quali geni di resistenza venivano espressi. Hanno anche sequenziato geni legati all’immunità nel sangue e nelle cellule nasali per verificare se l’azitromicina avesse modificato le risposte infiammatorie dei pazienti.

Cosa è successo agli abitanti microscopici delle vie aeree

Già a un giorno dall’inizio dell’azitromicina, la quantità complessiva di batteri nel naso è diminuita, e questa riduzione era ancora evidente dopo circa cinque giorni di trattamento. Ma la perdita non è stata uniforme. I microbi che normalmente vivono in modo innocuo nelle vie aeree superiori, come Neisseria e Fusobacterium, tendevano a diminuire. Nel frattempo, specie che possono causare malattie, inclusi alcuni Staphylococcus e Klebsiella, sono diventate più comuni. Anche i funghi hanno aumentato la loro abbondanza nello stesso periodo, suggerendo che quando i vicini batterici vengono soppressi, altri organismi possono occupare la nicchia libera.

Cambiamenti nascosti nei geni di resistenza

Oltre a contare quali microbi erano presenti, i ricercatori si sono concentrati sul “resistoma”—la raccolta di geni che consentono ai batteri di resistere agli antibiotici. L’azitromicina appartiene a una famiglia di farmaci chiamata macrolidi, e il team ha riscontrato che i geni che conferiscono resistenza ai macrolidi e ai farmaci strettamente correlati si sono espansi rapidamente. Dopo solo pochi giorni di trattamento, il numero di distinti geni di resistenza ai macrolidi espressi attivamente era circa del 50–70% più alto nei pazienti trattati con azitromicina rispetto a quelli che non avevano ricevuto antibiotici o avevano ricevuto altri farmaci. La quota del resistoma complessivo costituita da questi geni di resistenza ai macrolidi è quasi raddoppiata e, in modo notevole, questi cambiamenti sono perdurati per una settimana o più dopo la sospensione dell’antibiotico.

Quali microbi trasportano le nuove difese

Correlando i geni di resistenza con i batteri presenti, lo studio ha collegato questi strumenti di difesa dai macrolidi sia a noti agenti patogeni sia a compagni di solito innocui. Potenziali patogeni come Staphylococcus e Streptococcus sono stati fortemente associati a geni chiave di resistenza come ermA e msrA, implicando che batteri comuni responsabili di polmoniti potrebbero diventare più difficili da trattare dopo l’esposizione all’azitromicina. Allo stesso tempo, abitanti quotidiani del naso, inclusi Corynebacterium e Dolosigranulum, hanno mostrato anch’essi legami con geni di resistenza, suggerendo che le vie aeree superiori possono fungere da serbatoio silenzioso in cui la resistenza agli antibiotici si accumula e potenzialmente si diffonde.

Nessuna traccia dell’effetto calmante sperato

L’azitromicina ha la reputazione di attenuare l’infiammazione in malattie polmonari croniche, quindi molti clinici speravano potesse smorzare le risposte immunitarie incontrollate osservate nelle forme severe di COVID-19. Tuttavia, quando i ricercatori hanno confrontato i profili di attività dei geni immunitari nel sangue e nelle cellule nasali di pazienti che avevano o non avevano ricevuto azitromicina, non hanno trovato differenze significative. Anche i livelli virali di SARS-CoV-2 nel naso apparivano simili nei diversi gruppi. In altre parole, mentre il farmaco ha chiaramente rimodellato microbioma e resistoma, non è parso alleviare l’infiammazione dannosa né ridurre la quantità di virus nei pazienti ospedalizzati.

Cosa significa per i pazienti e per la salute pubblica

Nel complesso, questi risultati offrono un quadro prudente. In questa ampia coorte di persone ricoverate per un’infezione virale, l’uso empirico di azitromicina non ha fornito benefici anti-infiammatori o antivirali misurabili, ma ha favorito la crescita e l’attività dei geni di resistenza nelle vie aeree superiori e ha spostato l’equilibrio microbico verso specie potenzialmente più dannose. Per i singoli pazienti, ciò può aumentare il rischio di infezioni batteriche successive più difficili da trattare. A livello di popolazione, un uso simile contribuisce al problema più ampio della resistenza agli antibiotici. Il lavoro sottolinea un messaggio semplice per clinici e pubblico: di fronte a malattie virali come la COVID-19, usare antibiotici “per sicurezza” può avere conseguenze durature, e una gestione attenta è essenziale per proteggere l’efficacia di questi farmaci quando sono veramente necessari.

Citazione: Glascock, A., Maguire, C., Phan, H.V. et al. Empiric azithromycin alters the upper respiratory microbiome and resistome without anti-inflammatory benefit in COVID-19. Nat Microbiol 11, 1100–1112 (2026). https://doi.org/10.1038/s41564-026-02285-8

Parole chiave: azitromicina, COVID-19, microbioma respiratorio, resistenza agli antibiotici, gestione degli antibiotici