个体化PEEP滴定对胸腔镜肺手术中术中心输出量的影响：一项前瞻性随机试验

为什么这在手术室很重要

当外科医生使用微型摄像头和器械切除一部分肺时，患者必须依赖呼吸机维持生命。在这些操作中，医生常常只给一侧肺通气，而让另一侧塌陷以便手术操作。呼吸机的设置不仅悄然影响肺的功能，也会影响心脏泵血的能力和患者的恢复情况。本研究提出了一个简单但重要的问题：与其为所有人使用相同的压力设置，是否可以根据个体肺的情况定制呼吸支持，从而维持更好的心功能并减少术后肺部问题？

医生通常如何帮助患者呼吸

在胸腔镜肺手术中，医生常采用单肺通气，即仅对下侧肺进行通气，而对侧肺放气。为防止细小气囊（肺泡）塌陷，麻醉医生在每次呼气结束时施加少量残余气道压力，即呼气末正压（PEEP）。传统上，大多数患者使用一个适中的固定PEEP水平。但人的胸廓和肺的顺应性与形态各异，对一个人温和适合的设置，对另一个人可能太低或太高，从而打破肺张开、胸内血流及心脏泵血之间的微妙平衡。

一种为呼吸机设定量身定制的方法

研究者在80例接受视频辅助胸腔镜肺手术的成人中测试了一种更个体化的PEEP选择方法。半数患者使用常规固定PEEP（5厘米水柱），另一半在术中进行PEEP的精细调节。在个体化组中，医生先短暂将PEEP提高到较高水平，然后逐步降低，同时观察肺接受每次呼吸的难易度，这一指标称为动态顺应性。使肺顺应性最高的PEEP水平被选为该患者的“最佳”设定，并在整个单肺通气期间维持。手术过程中，使用微创监测设备持续记录心输出量（心脏每分钟泵出的血量）以及其他血压和呼吸参数。

对心脏和肺的影响

两组在开始单肺通气时均出现了一定程度的心输出量下降，反映出手术与胸腔压力改变带来的应激。但随着时间推移，个体化PEEP组的心脏表现明显更好。在单肺通气开始后60分钟以及结束时，该组的心输出量均高于固定PEEP组。在调节过程中，所谓的“最佳点”PEEP值通常在7到13厘米水柱之间，高于常规的5厘米但仍属中等水平。在这些PEEP水平下，被通气的肺保持得更开放、更有弹性，给出每次呼吸所需的压力更低，提示对脆弱肺组织的拉伸和应力更小。重要的是，这些益处并未以显著更高的峰压或更差的二氧化碳水平为代价。

术后呼吸并发症更少

个体化PEEP的优势并未在手术结束时终止。术后三天内，使用标准固定PEEP的患者出现更多与肺相关的问题。他们更常出现如肺炎、胸腔积液或影像学可见的肺不张等情况。总体而言，固定PEEP组的术后肺并发症发生率约为个体化组的三倍，且只有固定组出现了肺炎。术中血氧水平的检测也倾向于支持个体化组，这与更好的通气-灌注匹配一致。

对患者意味着什么

这项研究表明，对于胸腔镜肺手术而言，“一刀切”的呼吸机设定可能已经落后。通过将呼气末压力调整到每位患者肺部运动最灵活的点，麻醉医生可以帮助更多肺泡保持开放，降低对肺组织的应力，同时支持心脏更好地泵血。结果是在高压应激的手术期间显著提高心输出量，并在术后减少肺部并发症。尽管仍需更大规模、多中心的试验来进一步验证，这些发现指向一种前景：在手术中常规根据每位患者独特的肺属性定制通气，从而让复杂的胸部手术更安全、恢复更顺利。

引用: Zhu, M., Song, T., Bao, Q. et al. Effects of individualized PEEP titration on intraoperative cardiac output in thoracoscopic lung surgery: a prospective randomized trial. Sci Rep 16, 13228 (2026). https://doi.org/10.1038/s41598-026-43122-6

关键词: 胸腔镜肺手术, 个体化PEEP, 心输出量, 单肺通气, 术后肺并发症