Effetti della titolazione individuale della PEEP sul lavoro cardiaco intraoperatorio nella chirurgia polmonare toracoscopica: uno studio prospettico randomizzato

Perché è importante in sala operatoria

Quando i chirurghi rimuovono una parte del polmone usando piccole telecamere e strumenti, i pazienti devono fare affidamento a un ventilatore per mantenersi in sicurezza. Durante queste procedure, i medici spesso ventilano solo un polmone mentre l’altro viene lasciato collassare per creare spazio di lavoro. La regolazione del ventilatore può influenzare non solo il funzionamento polmonare, ma anche la capacità del cuore di pompare sangue e il decorso della guarigione. Questo studio pone una domanda semplice ma rilevante: anziché utilizzare lo stesso valore di pressione per tutti, adattare il supporto respiratorio ai polmoni di ciascuno può mantenere il cuore più efficiente e ridurre le complicanze polmonari dopo l’intervento?

Come i medici aiutano di solito la respirazione

Nella chirurgia polmonare toracoscopica si usa frequentemente la ventilazione monopolmonare, in cui viene ventilato solo il polmone rivolto verso il basso mentre l’altro è sgonfio. Per evitare il collasso dei piccoli alveoli, gli anestesisti applicano una piccola pressione residua a fine espirazione, chiamata pressione positiva di fine espirazione, o PEEP. Tradizionalmente si sceglie per la maggior parte dei pazienti un livello fisso e modesto di PEEP. Ma toraci e polmoni variano per rigidità e conformazione, e un’impostazione delicata e utile per una persona può essere troppo debole o troppo forte per un’altra, alterando l’equilibrio tra apertura polmonare, flusso sanguigno nel torace e capacità di pompaggio del cuore.

Un modo personalizzato per regolare il ventilatore

I ricercatori hanno testato un approccio più personalizzato per scegliere la PEEP in 80 adulti sottoposti a chirurgia polmonare video-assistita. Metà dei pazienti ha ricevuto la PEEP fissa di routine di 5 centimetri d’acqua, mentre l’altra metà ha avuto la PEEP regolata con attenzione durante l’intervento. Nel gruppo personalizzato, i medici hanno brevemente aumentato la PEEP a un livello più alto e poi l’hanno progressivamente ridotta monitorando quanto facilmente i polmoni accettavano ogni respiro, una misura chiamata compliance dinamica. Il livello di PEEP al quale i polmoni si muovevano con maggiore facilità è stato scelto come impostazione “migliore” per quel paziente e mantenuto per il resto del periodo di ventilazione monopolmonare. Durante l’operazione, un monitor minimamente invasivo ha seguito la gittata cardiaca — la quantità di sangue pompata dal cuore ogni minuto — insieme ad altre misure di pressione arteriosa e respiratorie.

Cosa è successo a cuore e polmoni

Entrambi i gruppi hanno mostrato una riduzione della gittata cardiaca all’inizio della ventilazione monopolmonare, riflettendo lo stress dell’intervento e le pressioni toraciche modificate. Ma nel tempo i pazienti con PEEP individualizzata hanno evidenziato una performance cardiaca chiaramente migliore. A 60 minuti e alla fine della ventilazione monopolmonare, i loro cuori pompavano più sangue al minuto rispetto al gruppo con PEEP fissa. Nel processo di taratura, i valori di PEEP “ottimali” si sono tipicamente collocati tra 7 e 13 centimetri d’acqua, più alti rispetto al valore standard di 5 ma comunque moderati. A questi livelli, il polmone ventilato è rimasto più aperto e reattivo, e la pressione necessaria per erogare ogni respiro è risultata inferiore, suggerendo minore stress e distensione dei tessuti polmonari delicati. Importante, questi benefici non hanno comportato picchi di pressione dramaticamente più elevati né peggiori livelli di anidride carbonica.

Meno problemi respiratori dopo l’intervento

I vantaggi della PEEP individualizzata non sono terminati con l’operazione. Nei tre giorni successivi all’intervento, i pazienti nel gruppo con PEEP fissa hanno riportato più problemi correlati ai polmoni. Hanno sviluppato più frequentemente condizioni come polmonite, versamento pleurico o aree di collasso visibili agli esami di imaging. Complessivamente, le complicanze polmonari postoperatorie sono state approssimativamente tre volte più comuni nel gruppo a PEEP fissa rispetto al gruppo personalizzato, e solo i pazienti del gruppo fisso hanno sviluppato polmonite. I test ematici sulla ossigenazione intraoperatoria tendevano anch’essi a favorire il gruppo individualizzato, coerentemente con un migliore abbinamento tra flusso d’aria e flusso sanguigno nei polmoni.

Cosa significa per i pazienti

Questo studio suggerisce che le impostazioni “taglia unica” sul ventilatore potrebbero essere superate, almeno per la chirurgia polmonare toracoscopica. Regolando la pressione di fine espirazione al punto in cui il polmone di ciascuno si muove con maggior facilità, gli anestesisti possono contribuire a mantenere più alveoli aperti, ridurre lo stress sul tessuto polmonare e al contempo sostenere la capacità del cuore di spingere il sangue attraverso il corpo. Il risultato è un aumento significativo della gittata cardiaca durante un intervento stressante e meno complicanze polmonari in seguito. Pur rimanendo necessari studi più ampi e multicentrici, questi risultati indicano un futuro in cui la ventilazione durante l’intervento viene routinariamente adattata ai polmoni unici di ogni paziente, rendendo le complesse operazioni toraciche più sicure e il recupero più agevole.

Citazione: Zhu, M., Song, T., Bao, Q. et al. Effects of individualized PEEP titration on intraoperative cardiac output in thoracoscopic lung surgery: a prospective randomized trial. Sci Rep 16, 13228 (2026). https://doi.org/10.1038/s41598-026-43122-6

Parole chiave: chirurgia polmonare toracoscopica, PEEP individualizzata, gittata cardiaca, ventilazione monopolmonare, complicanze polmonari postoperatorie