Влияние индивидуальной титрации PEEP на внутриоперационный сердечный выброс при торакоскопической резекции легкого: проспективное рандомизированное исследование

Почему это важно в операционной

Когда хирурги удаляют часть легкого с помощью миниатюрных камер и инструментов, пациентам приходится полагаться на аппарат искусственной вентиляции для поддержания безопасности. Во время таких операций обычно вентилируют лишь одно легкое, а другое допускают к коллапсу, чтобы освободить рабочее пространство. Настройки аппарата могут незаметно влиять не только на работу легких, но и на способность сердца прокачивать кровь и на ход восстановления пациента. В этом исследовании ставится простой, но важный вопрос: вместо того чтобы использовать одинаковое значение давления для всех, может ли подбор вентиляционной поддержки под конкретные легкие пациента сохранить функцию сердца и уменьшить послеоперационные легочные осложнения?

Как обычно врачи помогают пациентам дышать

При торакоскопической резекции легкого часто применяют однопневмонную вентиляцию: вентилируется только нижнерасположенное легкое, а противоположное дефлатируется. Чтобы предотвратить спадание мелких альвеол, анестезиологи создают небольшое поддерживающее давление в конце выдоха, называемое положительным концедиафрагмальным давлением или PEEP. Традиционно для большинства пациентов выбирают умеренно фиксированный уровень PEEP. Но грудная клетка и легкие у людей различаются по жесткости и форме, и одна и та же настройка, комфортная для одного пациента, может быть слишком слабой или слишком сильной для другого, нарушая тонкое равновесие между раскрытием легких, кровотоком в грудной клетке и способностью сердца перекачивать кровь.

Индивидуальный подход к настройке аппарата

Исследователи протестировали более персонализированный способ подбора PEEP у 80 взрослых пациентов, перенесших видеоторокоскопическую резекцию легкого. Половина пациентов получала стандартный фиксированный PEEP 5 сантиметров водяного столба, а у другой половины PEEP тщательно подбирали в ходе операции. В группе с индивидуальной настройкой кратковременно повышали PEEP до более высокого уровня, затем постепенно снижали его, наблюдая, насколько легко легкие принимают каждый вдох — показатель, называемый динамической комплайенсностью. Тот уровень PEEP, при котором легкие двигались наиболее свободно, выбирали как «оптимальный» для данного пациента и поддерживали его в течение всего периода однопневмонной вентиляции. На протяжении операции минимально инвазивный монитор отслеживал сердечный выброс — объем крови, который сердце прокачивает в минуту — а также другие показатели давления и дыхания.

Что случилось с сердцем и легкими

В обеих группах отмечалось некоторое снижение сердечного выброса при начале однопневмонной вентиляции, отражающее нагрузку операции и изменение внутрибрюшного давления. Но со временем у пациентов с индивидуально подобранным PEEP работа сердца была явно сильнее. Через 60 минут и к концу периода однопневмонной вентиляции их сердца прокачивали больший объем крови в минуту по сравнению с группой фиксированного PEEP. В процессе настройки «оптимальные» значения PEEP обычно находились в диапазоне 7–13 см вод. ст., что выше стандартных 5 см, но оставалось умеренным. При этих уровнях вентилируемое легкое оставалось более расправленным и упругим, а давление, необходимое для подачи каждого вдоха, было ниже, что указывает на меньшую нагрузку и растяжение тонкой ткани легкого. Важно, что эти преимущества не сопровождались резким повышением максимальных давлений или ухудшением показателей углекислого газа.

Меньше дыхательных проблем после операции

Преимущества индивидуального PEEP не закончились с окончанием операции. В течение трех дней после вмешательства у пациентов в группе стандартного фиксированного PEEP чаще возникали легочные осложнения. Они чаще сталкивались с такими проблемами, как пневмония, скопление жидкости вокруг легких или участки спадения легочной ткани, видимые на изображениях. В целом послеоперационные респираторные осложнения были примерно в три раза чаще в группе фиксированного PEEP по сравнению с персонализированной группой, и только в фиксированной группе регистрировались случаи пневмонии. Анализы крови на уровень кислорода в ходе операции также в целом благоприятствовали группе с индивидуальным подбором, что согласуется с лучшим соотношением вентиляции и перфузии в легких.

Что это значит для пациентов

Это исследование показывает, что подход «один размер для всех» при настройке вентилятора может устаревать, по крайней мере в случае торакоскопических операций на легких. Подбирая давление в конце выдоха до точки, при которой легкое каждого пациента движется наиболее свободно, анестезиологи могут помочь сохранить раскрытие большего числа альвеол, снизить нагрузку на легочную ткань и одновременно поддержать способность сердца прокачивать кровь. В результате наблюдается значительное повышение сердечного выброса во время стрессовой операции и меньшее количество послеоперационных легочных осложнений. Хотя требуются более масштабные многоцентровые испытания, эти результаты указывают на будущее, в котором вентиляция в ходе операций регулярно адаптируется к уникальным особенностям легких каждого пациента, делая сложные грудные операции безопаснее и восстановление — более плавным.

Цитирование: Zhu, M., Song, T., Bao, Q. et al. Effects of individualized PEEP titration on intraoperative cardiac output in thoracoscopic lung surgery: a prospective randomized trial. Sci Rep 16, 13228 (2026). https://doi.org/10.1038/s41598-026-43122-6

Ключевые слова: торакоскопическая резекция легкого, индивидуальный PEEP, сердечный выброс, однопневмонная вентиляция, послеоперационные осложнения легких