Wpływ indywidualnej titracji PEEP na rzut serca podczas operacji torakoskopowej płuca: prospektywne, randomizowane badanie

Dlaczego to ma znaczenie w sali operacyjnej

Gdy chirurdzy usuwają część płuca, używając małych kamer i narzędzi, pacjenci polegają na respiratorze, który ma ich chronić. Podczas tych zabiegów lekarze często wentylują tylko jedno płuco, pozwalając drugiemu zapadać się, aby uzyskać pole operacyjne. Ustawienia respiratora wpływają nie tylko na pracę płuca, lecz także na wydolność serca i przebieg powrotu do zdrowia. W tym badaniu postawiono proste, ale istotne pytanie: czy zamiast stosować tę samą wartość ciśnienia dla wszystkich, dostosowanie wsparcia oddechowego do indywidualnych cech płuc pacjenta może utrzymać lepszą pracę serca i zmniejszyć powikłania płucne po operacji?

Jak lekarze zwykle wspomagają oddychanie

W zabiegach torakoskopowych lekarze często stosują wentylację jednej płuc, przy której wentylowane jest tylko płuco położone ku dołowi, a drugie jest deflatowane. Aby zapobiec zapadaniu się pęcherzyków płucnych, anestezjolodzy stosują niewielkie ciśnienie pod koniec wydechu, zwane dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym (PEEP). Tradycyjnie dla większości pacjentów wybiera się umiarkowaną, stałą wartość PEEP. Jednak klatki piersiowe i płuca różnią się sztywnością i kształtem, a ustawienie, które jest bezpieczne i pomocne u jednej osoby, może u innej być zbyt niskie lub zbyt wysokie, zaburzając delikatną równowagę między utrzymaniem drożności płuc, przepływem krwi w klatce piersiowej i zdolnością serca do pompowania.

Sposób dostosowany do pacjenta

Badacze przetestowali bardziej spersonalizowane podejście do doboru PEEP u 80 dorosłych poddawanych wideotorakoskopowej operacji płuca. Połowa pacjentów otrzymała standardowy, stały PEEP na poziomie 5 cm H2O, podczas gdy u pozostałych PEEP był starannie dobierany w trakcie zabiegu. W grupie dostosowanej lekarze krótkotrwale zwiększali PEEP do wyższego poziomu, a następnie stopniowo go obniżali, obserwując, jak łatwo płuca przyjmują każdy oddech — miarę nazwaną dynamiczną podatnością. Poziom PEEP, przy którym płuca poruszały się najłatwiej, wybrano jako „optymalny” dla danego pacjenta i utrzymywano przez resztę okresu wentylacji jednej płuc. W czasie operacji minimalnie inwazyjny monitor śledził rzut serca — objętość krwi tłoczoną przez serce na minutę — oraz inne parametry ciśnienia i wentylacji.

Co stało się z sercem i płucami

W obu grupach zaobserwowano spadek rzutu serca po rozpoczęciu wentylacji jednej płuc, co odzwierciedla obciążenie zabiegiem i zmienione ciśnienia w klatce piersiowej. Jednak z upływem czasu pacjenci, u których PEEP był indywidualizowany, wykazywali wyraźnie lepszą wydolność serca. Po 60 minutach oraz na końcu okresu wentylacji jednej płuc ich serca pompowały więcej krwi na minutę niż u pacjentów z stałym PEEP. W procesie doboru PEEP wartości „słodkiego punktu” zwykle mieściły się między 7 a 13 cm H2O — wyżej niż standardowe 5, ale wciąż umiarkowanie. Przy tych poziomach wentylowane płuco pozostawało bardziej rozpulchnione i elastyczne, a ciśnienie potrzebne do dostarczenia każdego oddechu było niższe, co sugeruje mniejsze naciąganie i uszkodzenie delikatnej tkanki płucnej. Co ważne, korzyści te nie wiązały się z dramatycznym wzrostem ciśnień szczytowych ani pogorszeniem poziomów dwutlenku węgla.

Mniej problemów z oddychaniem po operacji

Zalety indywidualnego PEEP utrzymywały się również po zakończeniu operacji. W ciągu trzech dni po zabiegu pacjenci z grupy ze stałym PEEP mieli więcej problemów związanych z płucami. Częściej rozwijały się u nich zmiany takie jak zapalenie płuc, płyn w jamie opłucnej czy obszary zapadnięcia widoczne w badaniach obrazowych. Ogólnie rzecz biorąc, pooperacyjne powikłania płucne były mniej więcej trzykrotnie częstsze w grupie ze stałym PEEP niż w grupie spersonalizowanej, i tylko w grupie ze stałym PEEP odnotowano przypadki zapalenia płuc. Badania krwi dotyczące poziomu tlenu podczas operacji także przemawiały nieco na korzyść grupy indywidualizowanej, co jest zgodne z lepszym dopasowaniem przepływu powietrza do przepływu krwi w płucach.

Co to oznacza dla pacjentów

Badanie sugeruje, że podejście „jeden rozmiar dla wszystkich” w ustawieniach respiratora może być przestarzałe, przynajmniej w przypadku operacji torakoskopowych płuca. Poprzez dostosowanie ciśnienia końcowo-wydechowego do punktu, w którym płuca danego pacjenta poruszają się najłatwiej, anestezjolodzy mogą pomóc utrzymać więcej pęcherzyków płucnych otwartych, zmniejszyć obciążenie tkanki płucnej i jednocześnie wspierać zdolność serca do pompowania krwi. Efektem jest istotny wzrost rzutu serca w czasie stresującego zabiegu i mniejsza liczba powikłań płucnych po operacji. Choć potrzebne są większe, wieloośrodkowe badania, wyniki te wskazują na przyszłość, w której wentylacja podczas operacji będzie rutynowo dostosowywana do indywidualnych płuc pacjenta, co uczyni skomplikowane zabiegi klatki piersiowej bezpieczniejszymi, a rekonwalescencję płynniejszą.

Cytowanie: Zhu, M., Song, T., Bao, Q. et al. Effects of individualized PEEP titration on intraoperative cardiac output in thoracoscopic lung surgery: a prospective randomized trial. Sci Rep 16, 13228 (2026). https://doi.org/10.1038/s41598-026-43122-6

Słowa kluczowe: operacja torakoskopowa płuca, indywidualne PEEP, rzut serca, wentylacja jednej płuc, poufoperacyjne powikłania płuc