Дефибротид для профилактики синусоидальной обструкции/венозно-окклюзионной болезни (SOS/VOD) у педиатрических пациентов высокого риска: руководящие рекомендации Европейского общества трансплантации крови и костного мозга (EBMT)

Почему важно защищать детские печёночки

Для детей с тяжёлыми заболеваниями крови и иммунной системы пересадка стволовых клеток может спасти жизнь — но влечёт за собой серьёзные побочные эффекты. Одно из наиболее опасных осложнений — печёночное повреждение, называемое синусоидальной обструкцией, при котором мельчайшие сосуды печени закупориваются и повреждаются. Это состояние быстро приводит к отёку, боли, печёночной недостаточности и даже смерти. В статье объясняется, почему некоторые дети особенно подвержены риску, и представлены экспертные рекомендации по использованию защитного препарата дефибротида для предотвращения этого осложнения до его появления.

Как выглядит это опасное печёночное заболевание

После пересадки стволовых клеток мощная химиотерапия и облучение могут повредить тонкую внутреннюю оболочку мелких печёночных сосудов. За этим следуют воспаление и образование тромбов, замедляется кровоток и растёт давление. У детей может развиться увеличенная и болезненная печень, желтушность кожи и склер, быстрый набор веса из‑за задержки жидкости и потребность в частых переливаниях крови и тромбоцитарной массы. В наиболее тяжёлых случаях развивается полиорганная недостаточность. Дети страдают от этого чаще, чем взрослые — исторически до одного из пяти, а в некоторых группах высокого риска — гораздо чаще — из‑за особенностей растущего организма, сопутствующих заболеваний и применяемых схем лечения.

Почему у некоторых детей риск значительно выше

Риск не одинаков для всех детей. Отдельные заболевания и медицинская история связаны с особенно высокими показателями печёночного повреждения. К ним относятся заболевания крови, требующие многолетних переливаний, например, трансфузионнозависимая талассемия; редкие костные и иммунные патологии, такие как злокачественный инфантильный остеопетроз и врождённые синдромы активации макрофагов; агрессивные опухоли, например нейробластома высокого риска; а также любая история предыдущего повреждения печени или перенесённого эпизода той же патологии. Очень маленькие дети до двух лет особенно уязвимы — частично потому, что им часто назначают интенсивные комбинации препаратов, а ключевые лекарства, такие как химиопрепарат бусульфан, у них метаболизируются крайне непредсказуемо.

Как врачи пытаются заметить проблему как можно раньше

Много лет врачи опирались на простые правила для диагноза этого печёночного осложнения, например ждали повышения билирубина — жёлтого пигмента в крови — выше фиксированного порога. Новые рекомендации показывают, что такой подход может пропустить почти треть случаев у детей, которые могут никогда не становиться явно желтушными. Педиатрические специалисты уточнили критерии, ориентируясь на более ранние и тонкие признаки, особенно на так называемую рефрактерную тромбоцитопению, когда тромбоциты расходуются настолько быстро, что частота переливаний растёт. С использованием этих педиатрически специфичных правил врачи могут распознать состояние на 2–3 дня раньше, что позволяет начать лечение до необратимого повреждения.

Применение защитного препарата до появления повреждения

Дефибротид — препарат, действующий преимущественно на клетки, выстилающие сосуды, снижая воспаление и помогая восстанавливать баланс между образованием тромбов и их разрушением. Он уже одобрен для лечения при установленном тяжёлом печёночном повреждении. Поскольку препарат действует на уровне сосудистой оболочки, многие эксперты считают логичным его профилактическое применение у детей с очень высоким риском, а не ожидание появления отёка, желтушности и полиорганной недостаточности. Ранее проведённые исследования — включая крупное педиатрическое исследование и метаанализ нескольких отчётов — показывают, что применение дефибротида до трансплантации может снизить вероятность печёночного повреждения и уменьшить сопутствующие проблемы, такие как поражение почек, даже если в отдельных исследованиях это не всегда отражалось на показателе смертности. Противоречивые результаты испытаний в смешанных группах взрослых и детей, однако, побудили европейских регуляторов рекомендовать осторожность в рутинном профилактическом применении, что вызвало неопределённость у педиатрических команд.

Простая шкала для принятия сложных решений

Чтобы разрешить этот разлад, европейская педиатрическая трансплантационная группа собрала экспертов для оценки всех доступных данных и клинического опыта. Они разработали практическую систему оценки, суммирующую риск каждого ребёнка: баллы присваиваются за заболевания высокого риска, очень молодой возраст, предыдущие печёночные повреждения, признаки железозависимого фиброза печени и особенно опасные методы лечения, такие как интенсивная химиотерапия на основе бусульфана, тотальное облучение тела, повторные трансплантации или применение некоторых антительных препаратов перед трансплантацией. Чем выше итоговый балл, тем выше ожидаемая вероятность развития печёночного повреждения. В этой системе дефибротид настоятельно рекомендуется при прогнозируемом риске явно выше примерно 15 %, считается целесообразным при промежуточном риске и не рекомендуется при низком риске.

Что это значит для семей и медицинских команд

Для семей, которым предстоит пересадка стволовых клеток, эти рекомендации дают более ясный, основанный на доказательствах подход к оценке выгод и бремени добавления профилактического препарата. Главная мысль в том, что предотвращение или смягчение этого печёночного осложнения может избавить детей от длительной госпитализации, лечения в отделении интенсивной терапии и тяжёлого заболевания, даже если в конечном итоге это не всегда отражается на показателе смертности. Авторы утверждают, что учитывая профиль безопасности дефибротида, целенаправленное профилактическое применение у детей с наивысшим риском — разумная и гуманная стратегия. Они представляют свои рекомендации как «живой» документ, который будет меняться по мере появления новых данных, но их основной вывод прост: тщательно идентифицируя детей с наибольшим риском и заранее защищая хрупкие печёночные сосуды, врачи могут сделать опасную, но жизненно важную процедуру заметно безопаснее.

Цитирование: Corbacioglu, S., Bajwa, R., Antmen, A.B. et al. Defibrotide for prophylaxis of sinusoidal obstruction syndrome/veno-occlusive disease (SOS/VOD) in pediatric high-risk patients: consensus guidelines from the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Bone Marrow Transplant 61, 417–425 (2026). https://doi.org/10.1038/s41409-025-02793-x

Ключевые слова: пересадка стволовых клеток у детей, синусоидальная обструктивная болезнь, профилактика дефибротидом, печеночные осложнения, оценка риска лечения