Effetti della manovra di Pringle sull'ossigenazione mucosale e sul flusso ematico del digiuno in un modello suino

Perché i chirurghi temporaneamente occludono il flusso sanguigno

Durante gli interventi al fegato i medici spesso comprimono i principali vasi che portano sangue al fegato per limitare l'emorragia. Questa manovra, chiamata manovra di Pringle, può salvare vite in sala operatoria—ma provoca anche un temporaneo accumulo di sangue nell'intestino. Questo studio sui suini pone una domanda apparentemente semplice: quando i chirurghi stringono questi vasi per 20–40 minuti, cosa succede realmente alla consegna di ossigeno nella delicata mucosa dell'intestino tenue, e questo danno nascosto potrebbe avere conseguenze rilevanti per i pazienti?

Come l'occlusione protegge e minaccia

La manovra di Pringle funziona stringendo un laccio intorno al fascio vascolare che entra nel fegato, riducendo drasticamente la perdita di sangue mentre i chirurghi intervengono sul tessuto epatico. Tuttavia lo stesso fascio porta anche il sangue dal tratto gastrointestinale verso il fegato. Quando viene occluso, il sangue può accumularsi nell'intestino, creando una congestione seguita da un ritorno di flusso quando il laccio viene rilasciato. Studi precedenti su animali suggerivano che la fragile mucosa intestinale sia particolarmente sensibile sia alla ridotta perfusione sia al getto di sangue e prodotti di scarto che ritornano alla riperfusione. L'attuale studio si concentra su questo punto di incontro tra il controllo utile dell'emorragia e il potenziale danno nascosto all'intestino.

Cosa hanno fatto i ricercatori sui suini

Ventitré suini anestetizzati sono stati sottoposti a un assetto chirurgico controllato che ha permesso al team di misurare la pressione arteriosa, la funzione cardiaca, il flusso sanguigno nei principali vasi intestinali e il flusso e i livelli di ossigeno su scala fine direttamente su una piccola porzione esposta del digiuno, una parte dell'intestino tenue. Gli animali sono stati divisi in tre gruppi: uno ha subito un'occlusione di 20 minuti, un altro di 40 minuti e un gruppo di controllo non ha subito occlusioni. Sensori posti sulla superficie intestinale hanno monitorato sia quanto sangue circolava nei microvasi sia quanto ossigeno raggiungeva effettivamente la mucosa—il sottile strato interno che costituisce la barriera tra il contenuto intestinale e il resto dell'organismo. Le misurazioni sono state effettuate prima dell'occlusione, durante la manovra e ripetutamente per più di un'ora dopo il ripristino del flusso sanguigno.

Il flusso si ripristina, l'ossigeno no

Come previsto, l'occlusione dei vasi ha determinato un forte calo del flusso attraverso l'arteria mesenterica e la vena porta, oltre a cambiamenti nella circolazione generale come cadute della pressione arteriosa e aumenti del lattato ematico, un indicatore di stress e di scarsa utilizzazione dell'ossigeno. Al rilascio del laccio il flusso nei grandi vasi diretti all'intestino è tornato pressoché normale in entrambi i gruppi occlusi, e anche i microvasi nel digiuno hanno mostrato un recupero sostanziale del flusso. Tuttavia, il quadro relativo all'ossigeno è risultato molto diverso. Le rilevazioni dirette della tensione di ossigeno e della saturazione di ossiemoglobina nella mucosa sono rimaste marcatamente depresse rispetto agli animali di controllo, anche dopo il ritorno del flusso. Questo scollamento tra la circolazione ripristinata e l'ossigenazione persistentemente bassa è stato più pronunciato e duraturo nei suini occlusi per 40 minuti, che hanno inoltre mostrato acidosi più marcata e un aumento sostenuto del lattato.

Perché la riperfusione può danneggiare più dell'occlusione

I risultati indicano il danno da riperfusione—il danno che si verifica quando il sangue torna a irrorare un tessuto precedentemente congestionato—come un colpevole principale. In questo scenario il sangue di ritorno non si distribuisce uniformemente attraverso i microvasi; alcune aree diventano iper-perfuse mentre altre vengono saltate, creando ‘‘shunting’’ e una distribuzione irregolare dell'ossigeno. Reazioni infiammatorie e modificazioni dei microvasi stessi possono ulteriormente interferire con l'uso efficace dell'ossigeno. Il messaggio chiave dello studio è che, per la mucosa del digiuno, il semplice ripristino del flusso ematico globale non è sufficiente. Dopo anche solo 20 minuti di occlusione, e in modo più evidente dopo 40 minuti, la mucosa intestinale rimane funzionalmente sotto‑ossigenata nonostante un flusso apparente adeguato nei vasi maggiori.

Cosa significa per i pazienti e la chirurgia futura

Per il lettore generale la conclusione è che una tecnica per risparmiare sangue nella chirurgia epatica può mettere silenziosamente sotto sforzo la mucosa protettiva dell'intestino tenue, specialmente quando il laccio rimane applicato per periodi più lunghi. Il lavoro suggerisce che il danno è determinato meno dal periodo di ridotto flusso in sé e più da ciò che accade quando il flusso ritorna. Poiché la mucosa intestinale contribuisce a mantenere batteri e tossine all'interno dell'intestino, un deficit di ossigeno prolungato potrebbe indebolire questa barriera e favorire un'infiammazione sistemica. Pur essendo lo studio condotto su suini sani e non direttamente trasferibile a pazienti umani malati, esso rafforza l'idea che i tempi di clamp dovrebbero essere mantenuti il più brevi possibile e che le strategie per attenuare il danno da riperfusione possono essere importanti quanto il controllo dell'emorragia fin dall'inizio.

Citazione: Sartori, S., Pajk, W., Kleinsasser, A. et al. Effects of a Pringle maneuver on jejunal mucosal oxygenation and blood flow in a porcine model. Sci Rep 16, 12622 (2026). https://doi.org/10.1038/s41598-026-42933-x

Parole chiave: chirurgia epatica, ossigenazione intestinale, danno da riperfusione, manovra di Pringle, barriera intestinale