A jornada progressiva da DMRI neovascular com resposta insatisfatória: rastreando a evolução estrutural e o declínio visual ao longo do tempo

Por que alguns olhos tratados ainda perdem a visão

Para muitos idosos, injeções intraoculares de fármacos anti-VEGF foram uma tábua de salvação, retardando ou interrompendo a perda de visão por uma forma grave de degeneração macular relacionada à idade (DMRI). Ainda assim, um grupo considerável de pacientes continua a perder visão mesmo recebendo o tratamento de forma regular. Este estudo acompanha esses olhos “de resposta ruim” ao longo de vários anos, revelando o que realmente acontece na retina central e por que exames de rotina podem transmitir uma falsa sensação de segurança.

Olhar além da espessura nos exames oculares

Os oftalmologistas costumam avaliar o sucesso da terapia anti-VEGF medindo a espessura da retina central em exames de tomografia de coerência óptica (OCT). Tecidos mais espessos são frequentemente interpretados como edema e doença ativa; tecidos mais finos são vistos como melhora. Os autores suspeitaram que essa medida simples deixava de capturar uma história mais complexa. Eles focaram em pacientes cuja visão caiu pelo menos 10 letras em um teste de acuidade padrão apesar de múltiplas injeções e aparente controle da espessura retiniana. Em 70 desses olhos, examinaram OCTs de alta resolução e testes de visão em três momentos-chave: logo após a primeira série de injeções, quando essa perda de 10 letras apareceu pela primeira vez, e quando a visão atingiu seu pior ponto durante o seguimento.

Três estágios em um declínio lento

A equipe constatou que a estrutura da retina central nesses olhos com resposta ruim mudou em uma trajetória característica de três fases. No primeiro momento, após o tratamento inicial, visão e estrutura pareciam relativamente estáveis, e nenhuma única característica nas imagens previu claramente como os pacientes enxergariam. Quando cada olho já havia perdido 10 letras de visão, entretanto, várias alterações deletérias surgiram em conjunto. Muitos olhos começaram a desenvolver áreas de atrofia macular — regiões onde as células sensoriais de luz e sua camada de suporte foram perdidas de forma permanente. Ao mesmo tempo, mais olhos exibiram fibrose subretiniana, um tecido cicatricial crescendo sob a retina, e depósitos sutis de material hiperrefletivo. Bolsas de líquido intrarretiniano dentro do tecido retinal também persistiram. A visão nesse estágio intermediário foi melhor explicada pela combinação dessas mudanças, especialmente pela cicatrização precoce sob a retina.

A cicatrização assume o controle

Com o passar dos anos, o quadro da doença tornou-se dominado por danos permanentes. A atrofia macular aumentou de 7% dos olhos após as primeiras injeções para mais de 80% na visita de pior visão. A fibrose subretiniana subiu de cerca de 11% para mais da metade dos olhos. Nesse estágio final, um único fator se destacou: a fibrose subretiniana isoladamente explicou melhor o grau de perda visual, ofuscando até mesmo a extensa atrofia. Em outras palavras, uma vez que uma cicatriz densa se formou sob a mácula, ela passou a ser o determinante principal da visão, e outras características acrescentaram pouca informação adicional sobre o desempenho visual.

Quando afinar em um exame é uma má notícia

Uma das descobertas mais marcantes foi que a espessura retiniana central, a métrica padrão usada mundialmente para guiar o tratamento, não previu a visão em nenhum estágio. A espessura seguiu um padrão intrigante: aumentou ligeiramente em torno do momento da perda de 10 letras e depois diminuiu novamente à medida que a visão piorou. Em vez de refletir cura, esse afinamento posterior provavelmente marcou perda contínua de tecido retiniano. Olhos podiam parecer numericamente “melhores” enquanto acumulavam silenciosamente cicatrizes e atrofia. O líquido subretiniano resolveu-se gradualmente em muitos pacientes, o que poderia parecer tranquilizador na revisão rotineira, mas o líquido intrarretiniano permaneceu comum e mostrou‑se um sinal de alerta independente de declínio visual futuro no momento intermediário.

O que isso significa para pacientes e médicos

Para pessoas vivendo com DMRI neovascular, este estudo explica por que a visão pode continuar a diminuir apesar de injeções regulares e números de espessura “bons”. Olhos de resposta ruim parecem passar por uma janela crítica, quando inflamação, vasos com vazamento e cicatrização precoce atuam juntos para danificar a mácula, antes de entrar em uma fase em que o tecido cicatricial impera e as opções de tratamento são limitadas. Os autores defendem que o cuidado deve mudar de apenas acompanhar a espessura da retina para examinar cuidadosamente a qualidade de sua estrutura: o crescimento de tecido cicatricial, a expansão da atrofia e a presença de líquido dentro do tecido. No futuro, ferramentas de imagem mais inteligentes e inteligência artificial podem ajudar os médicos a detectar esses sinais de alerta mais cedo e a adaptar tratamentos mais agressivos ou combinados. Em última análise, o trabalho exige uma mudança de mentalidade — afastando‑se de um único número em um exame e em direção a uma visão mais rica, centrada na cicatriz, do que realmente ameaça a visão.

Citação: Lolli, I., Pignataro, M.G., Termite, A.C. et al. The progressive journey of poor-responder neovascular AMD: tracking structural evolution and visual decline over time. Eye 40, 827–834 (2026). https://doi.org/10.1038/s41433-026-04306-6

Palavras-chave: degeneração macular relacionada à idade, tratamento anti-VEGF, cicatrização retiniana, tomografia de coerência óptica, progressão da perda visual