La progresión de la DMAE neovascular en malos respondedores: seguimiento de la evolución estructural y el deterioro visual a lo largo del tiempo

Por qué algunos ojos tratados siguen perdiendo visión

Para muchos adultos mayores, las inyecciones intraoculares de fármacos anti-VEGF han sido un salvavidas, ralentizando o deteniendo la pérdida de visión por una forma grave de degeneración macular relacionada con la edad (DMAE). Sin embargo, un grupo considerable de pacientes continúa perdiendo visión a pesar de recibir el tratamiento de forma regular. Este estudio sigue a esos ojos “mal respondedores” durante varios años, revelando lo que realmente ocurre en la retina central y por qué las exploraciones estándar pueden dar una falsa sensación de seguridad.

Mirar más allá del grosor en las pruebas oculares

Los oftalmólogos suelen valorar el éxito de la terapia anti-VEGF midiendo el grosor de la retina central en exploraciones de tomografía de coherencia óptica (OCT). Un tejido más grueso se interpreta a menudo como edema y enfermedad activa; un tejido más fino se ve como mejoría. Los autores sospecharon que esta medida simple pasaba por alto una historia más compleja. Se centraron en pacientes cuya visión cayó al menos 10 letras en la tabla de visión a pesar de múltiples inyecciones y un aparente control del grosor retiniano. En 70 ojos con estas características, examinaron OCT de alta resolución y pruebas de visión en tres momentos clave: poco después de la primera serie de inyecciones, cuando apareció por primera vez la pérdida de 10 letras y cuando la visión alcanzó su peor punto durante el seguimiento.

Tres fases en un declive lento

El equipo encontró que la estructura de la retina central en estos ojos mal respondedores cambió siguiendo un recorrido característico de tres fases. En el primer momento, tras el tratamiento inicial, la visión y la estructura parecían relativamente estables, y ninguna característica singular en las exploraciones predecía claramente la agudeza visual. Sin embargo, cuando cada ojo había perdido 10 letras, habían surgido varias alteraciones dañinas de forma conjunta. Muchos ojos empezaban a desarrollar parches de atrofia macular —zonas donde las células fotorreceptoras y su capa de soporte se habían perdido de forma permanente—. Al mismo tiempo, más ojos mostraban fibrosis subretiniana, un tejido cicatricial que crece bajo la retina, y depósitos sutiles de material hiperreflectivo. También persistían bolsitas de fluido intrarretiniano dentro del tejido retiniano. La visión en esta fase intermedia se explicó mejor por la combinación de estos cambios, en especial la cicatrización temprana bajo la retina.

La cicatrización toma el control

Con el paso de los años, el panorama de la enfermedad quedó dominado por el daño irreversible. La atrofia macular aumentó del 7 por ciento de los ojos después de las primeras inyecciones a más del 80 por ciento en la visita de peor visión. La fibrosis subretiniana subió de aproximadamente el 11 por ciento a más de la mitad de los ojos. En esa etapa final, destacó un único factor: la fibrosis subretiniana por sí sola explicó mejor el grado de pérdida visual, eclipsando incluso la extensa atrofia. En otras palabras, una vez que se formó una cicatriz densa bajo la mácula, esta se convirtió en el determinante principal de la visión, y otras características añadían poca información adicional sobre el rendimiento visual.

Cuando el adelgazamiento en una exploración es mala noticia

Uno de los hallazgos más llamativos fue que el grosor retiniano central, la métrica estándar utilizada en todo el mundo para guiar el tratamiento, no predijo la visión en ninguna etapa. El grosor siguió un patrón desconcertante: aumentó ligeramente alrededor del momento de la pérdida de 10 letras y luego disminuyó a medida que la visión empeoró. En lugar de reflejar recuperación, ese adelgazamiento posterior probablemente señalaba una pérdida continua de tejido retiniano. Los ojos podían parecer “mejores” numéricamente mientras silenciosamente acumulaban cicatrización y atrofia. El fluido subretiniano se resolvió gradualmente en muchos pacientes, lo que podría parecer tranquilizador en las revisiones rutinarias, pero el fluido intrarretiniano siguió siendo común y resultó ser un signo de advertencia independiente de deterioro visual futuro en la fase intermedia.

Qué significa esto para pacientes y médicos

Para las personas con DMAE neovascular, este estudio explica por qué la visión puede seguir empeorando a pesar de inyecciones regulares y cifras de grosor que aparentan ser “buenas”. Los ojos mal respondedores parecen atravesar una ventana crítica en la que inflamación, vasos con fuga y cicatrización temprana actúan conjuntamente para dañar la mácula, antes de entrar en una etapa dominada por el tejido cicatricial, donde las opciones terapéuticas son limitadas. Los autores sostienen que la atención debe pasar de limitarse a seguir el grosor de la retina a examinar cuidadosamente la calidad de su estructura: el crecimiento de tejido cicatricial, la expansión de la atrofia y la presencia de fluido dentro del tejido. En el futuro, herramientas de imagen más inteligentes e inteligencia artificial podrían ayudar a los médicos a detectar estas señales de alerta antes y a adaptar tratamientos más agresivos o combinados. En última instancia, el trabajo pide un cambio de mentalidad: alejarse de un único número en una exploración y avanzar hacia una visión más rica, centrada en la cicatriz, de lo que realmente amenaza la visión.

Cita: Lolli, I., Pignataro, M.G., Termite, A.C. et al. The progressive journey of poor-responder neovascular AMD: tracking structural evolution and visual decline over time. Eye 40, 827–834 (2026). https://doi.org/10.1038/s41433-026-04306-6

Palabras clave: degeneración macular relacionada con la edad, tratamiento anti-VEGF, cicatrización retiniana, tomografía de coherencia óptica, progresión de la pérdida de visión