在慢性乙型肝炎患者中诊断与界定MASLD

这为何与日常健康息息相关

对全球肝脏健康构成增长最快威胁的两种情况是：一种是长期存在的病毒感染——慢性乙型肝炎，另一种是与体重、血糖和胆固醇问题相关的常见状况，现在称为代谢功能相关脂肪性肝病（MASLD）。本综述探讨当这两种问题同时出现在同一人身上会发生什么，为什么诊断困难，以及更好检测与公平获取护理如何能预防大量肝硬化、肝癌和过早死亡病例。

两种肝病的相互叠加

慢性乙型肝炎影响数亿人，能在多年内无声损伤肝脏，导致瘢痕形成、肝硬化和肝癌。与此同时，肥胖和糖尿病的上升推动了MASLD的激增，在MASLD中脂肪在肝细胞内积聚，可进展为炎症和瘢痕。这些趋势在非洲、东地中海和西太平洋等乙肝流行且代谢疾病快速增长的地区日益重合。作者认为，这种“关键交汇”将重塑全球肝病格局，需协调关注。

新名称、变化定义，但患者未变

直到最近，脂肪性肝病常以涉及酒精或带有污名化意味的术语描述。2023年，专家达成新用语：MASLD 指肝内脂肪加至少一项心代谢风险因素（例如高血压、糖尿病、血脂异常或肥胖）；MASH 指既有脂肪又有活动性炎症或瘢痕。同时，慢性乙型肝炎的护理正朝着更简单、更实用的定义发展，聚焦谁最需要治疗。然而，术语变动、以往研究使用过时标签以及检测方法不一致，导致数据难以比较，也难以清晰看出MASLD如何改变乙肝患者的结局。

现有证据显示了什么

该综述汇集了12项系统综述，涵盖178项研究，研究对象为同时患有两种疾病的人群。总体而言，约三分之一的慢性乙型肝炎患者同时患有脂肪性肝病。然而，关于MASLD对瘢痕、肝癌及抗病毒药物反应的影响，报道结果令人惊讶地不一：有些分析发现结局更差，另一些未见差异，少数甚至提示某些肝内脂肪形式可能具有保护作用。一个持续且有趣的信号是，患有MASLD的人似乎更可能丧失乙肝表面抗原，这一里程碑有时被称为“功能性治愈”。可能的解释包括脂肪负荷高的感染细胞死亡、病毒蛋白释放方式改变以及额外的炎症可能帮助免疫系统清除被感染细胞，但这些观点仍属推测。

无需针刺即可观察肝脏的工具

肝活检——用针取出一小块组织样本——仍是评估脂肪和瘢痕程度的传统金标准，但它具有创伤性、成本高，并且仅取样器官的一小部分。该领域正快速转向无创检测：基于超声的设备可估算肝脏硬度与脂肪含量，先进的磁共振成像，以及由常规实验室检验（如肝酶和血小板计数）组合而成的血液评分。综述显示，许多这些工具在乙肝合并MASLD的患者中表现相当不错，但重要细节（例如最佳截断值）常与无病毒感染人群中确立的值不同。在某些情况下，肝内脂肪会使硬度读数看起来比实际更严重；在另一些情况下，慢性乙肝本身会改变应认为异常的脂肪或纤维化阈值。

将检测与护理匹配到当地现实

诸如磁共振弹性成像等高端影像准确性高，但对大多数乙肝流行的地区来说成本过高、设备稀缺，不适合常规使用。因此作者强调务实策略：在资源充足的门诊，将简单的超声基硬度和脂肪测量与精选的血液评分配对，以识别最有进展性瘢痕风险的人；在资源有限地区，更依赖由常见血检得出的廉价评分，同时承认其局限性。他们勾画了一个示例算法，说明病毒性肝炎门诊如何筛查代谢危险因素、寻找肝脏脂肪与瘢痕迹象，并决定谁需要生活方式支持、更密切监测或转诊专科。

把公平与未来疗法纳入视野

除了诊断，论文强调了深刻的全球不平等。承受乙肝与代谢疾病双重负担最沉重的地区，通常在影像设备、实验室基础设施和新药获取方面最薄弱。与此同时，治疗格局正在迅速变化：指南开始将MASLD本身视为更早启动乙肝抗病毒治疗的理由，且针对肥胖和脂肪肝的强效新药即将上市。为确保这些进展惠及所有人，作者呼吁进行更具包容性的研究以反映多样化人群、明确并统一检测阈值，以及投资于整合护理模式，同时处理病毒感染、代谢与心血管风险。

对患者与公众意味着什么

对于慢性乙型肝炎患者而言，信息是：日常健康因素——体重、血糖、血压和胆固醇——对肝脏的重要性不亚于病毒本身。当这些风险叠加时，可能加速瘢痕形成和并发症，但这些风险也可通过生活方式改变以及日益增多的药物得到治疗。作者总结道，最有效的前进路径不是单一的神奇检测或药物，而是协调一致的努力：清晰的定义、可靠且可负担的肝损伤测量工具，以及能在全球公平地根据这些发现采取行动的卫生体系。

引用: Martyn, E., Arenas-Pinto, A., Gilson, R. et al. Diagnosing and defining MASLD in people living with chronic hepatitis B. Commun Med 6, 273 (2026). https://doi.org/10.1038/s43856-026-01383-2

关键词: 慢性乙型肝炎, MASLD, 脂肪肝, 无创肝脏检测, 全球肝脏健康