Чрескожное коронарное вмешательство и осложнения сосудистого доступа: современный обзор

Почему путь к сердцу имеет значение

Кардиологи чаще всего достигают заблокированных артерий не вскрывая грудную клетку, а проводя тонкие катетеры по сосудам от запястья или паховой области. В этой статье объясняется, почему выбор запястья (трансрадиальный подход) стал предпочтительным по сравнению с пахом (трансфеморальный подход), какие осложнения возможны при каждом варианте и что делают врачи, чтобы сделать эти жизненно важные процедуры максимально безопасными. Понимание этих компромиссов помогает пациентам знать, что спрашивать перед стентированием или коронарной ангиографией, и почему место введения катетера влияет на риск кровотечения, функцию почек и даже выживание.

Два пути к сердцу

Обзор сравнивает два основных доступа для процедур по открытию заблокированных коронарных артерий: лучевую артерию на запястье и бедренную артерию в паховой области. Крупные клинические испытания и объединённые анализы показывают, что особенно у пациентов с инфарктом и другими острыми коронарными синдромами доступ через запястье снижает риск крупных кровотечений, повреждений сосудов и даже смертности по сравнению с паховым доступом. В целом частота сосудистых осложнений при доступе через запястье составляет около или ниже 1%, тогда как при паховом доступе она может достигать нескольких процентов. Выгода наиболее выражена у более тяжёлых, высокорисковых пациентов, где даже одно кровотечение может привести к сердечной недостаточности, повреждению почек или смерти.

Что может пойти не так при доступе через запястье

Хотя доступ через запястье в целом безопаснее, он не лишён рисков. Во время процедуры лучевая артерия может спазмироваться, вызывая сильную боль и затрудняя продвижение катетера; редко стенка сосуда может разорваться или проколоться. После вмешательства артерия может окклюзироваться (закупорка лучевой артерии), что обычно протекает бессимптомно, но препятствует повторному использованию этой артерии для будущих процедур или шунтирования. Другие редкие проблемы включают гематомы (локальные скопления крови под кожей), небольшие ложные аневризмы, артериовенозные свищи, раздражение нервов и, в крайних случаях, опасное повышение давления в фасциальном пространстве предплечья. В статье описано, как тщательное введение иглы под контролем ультразвука, использование меньших и более гладких вводных систем, адекватная анестезия и седАция, антикоагуляция во время вмешательства и «патентная» (не давящая) компрессия после процедуры существенно снижают эти осложнения и чаще позволяют справиться с ними консервативными мерами вместо операции.

Риски, характерные для пахового доступа

Осложнения, связанные с бедренной артерией, в современной практике встречаются реже в основном потому, что паховый доступ применяется реже, но когда они возникают, они часто более тяжёлые. Кровотечение может распространяться глубоко в таз в виде ретроперитонеальной гематомы, иногда без видимых синяков на коже, и связано с повышенной краткосрочной смертностью. Крупные псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы могут вызывать боль, отёк конечности или нагрузку на сердце и требовать введения коагулирующих препаратов, стентирования или открытой операции. Существует также небольшой риск критической ишемии конечности, когда артерия сужается или блокируется бляшкой, тромбами или устройствами для закрытия просвета. Обзор подчёркивает необходимость безупречной техники пункции под контролем ультразвука и рентгено‑анатомических ориентиров, правильного выбора размера вводной системы и быстрого распознавания падения артериального давления или симптомов в ноге, чтобы остановить кровотечение с помощью баллонов, покрытых стентов или хирургии до наступления необратимого вреда.

Общие риски: головной мозг, почки и излучение

Некоторые опасности мало зависят от места введения катетера. Инсульт во время или вскоре после коронарной процедуры редок, но катастрофичен; обычно его вызывают мелкие тромбы или фрагменты атероматозной бляшки, мигрирующие в мозг. Риск повышается с возрастом, при перенесённом ранее инсульте, при применении сложных устройств и частой смене катетеров. Поражение почек — ещё одна серьёзная проблема, во многом определяемая объёмом контрастного вещества, низким артериальным давлением и кровопотерями. Гидратация до и после процедуры, ограничение объёма контраста и предотвращение значительных кровопотерь помогают защитить почки. Любопытно, что испытания показывают умеренное снижение поражения почек при доступе через запястье, вероятно потому, что он сопровождается меньшим числом крупных кровотечений, а не меньшим использованием контраста. Наконец, статья отмечает, что процедуры через запястье в некоторых условиях могут незначительно повышать воздействие радиации, что подчёркивает важность строгих правил радиационной безопасности.

Взгляд в будущее: более умный выбор доступа

Авторы выделяют несколько перспективных решений. Новые точки доступа, такие как дистальная лучевая артерия у основания большого пальца или локтевая артерия, могут ещё больше снизить риск окклюзии лучевой артерии и сохранить сосуды для будущих процедур, хотя они технически сложнее и чаще требуют перехода на другой доступ в ходе вмешательства. Разрабатываются инструменты на основе искусственного интеллекта, объединяющие возраст пациента, функцию почек, риск кровотечения и анатомию сосудов, чтобы рекомендовать наиболее безопасную точку входа и стратегию использования контраста для каждого случая. Общий вывод состоит в том, что выбор запястья вместо паха, когда это возможно, предотвращает многие осложнения; однако обдуманный отбор пациентов, аккуратная техника и индивидуальный послеоперационный уход остаются необходимыми. С лучшим планированием и более умными инструментами врачи надеются сделать жизненно важные сердечные вмешательства ещё безопаснее, сохраняя при этом артерии, которые пациентам могут понадобиться в будущем.

Цитирование: Attachaipanich, T., Khawaja, M., Takahashi, E.A. et al. Percutaneous Coronary Intervention and vascular access complications: A contemporary review. npj Cardiovasc Health 3, 23 (2026). https://doi.org/10.1038/s44325-026-00125-6

Ключевые слова: трансрадиальный доступ, трансфеморальный доступ, сосудистые осложнения, чрескожное коронарное вмешательство, риск кровотечения