Влияние траекторий центрального венозного давления на прогноз у пациентов в отделении интенсивной терапии с сепсисом

Почему это важно для пациентов с тяжёлыми инфекциями

Когда у человека развивается сепсис, угрожающее жизни системное реагирование на инфекцию, врачи должны быстро вводить жидкости и лекарства, поддерживающие сердце и кровообращение. Одним из обычных показателей у постели больного является центральное венозное давление (ЦВД) — давление в крупных венах рядом с сердцем. В этом исследовании поставлен простой, но важный вопрос: если отслеживать, как меняется ЦВД в течение первых суток в отделении интенсивной терапии, могут ли эти шаблоны предсказать, кто с большей вероятностью выживет?

Наблюдение за давлением в крупных венах

ЦВД измеряют с помощью тонкого катетера, введённого в крупную вену, ведущую к сердцу. На протяжении десятилетий его использовали как приблизительный ориентир для объёма вводимых жидкостей у тяжёлых больных, в том числе при сепсисе. Однако исследования показали, что одиночное значение ЦВД плохо предсказывает, улучшится ли сердечный выброс при введении дополнительной жидкости. Вместо одного снимка авторы использовали большую больничную базу данных MIMIC-IV, содержащую подробные записи о десятках тысячах хозяйствований в ОИТ, чтобы проследить изменение ЦВД в первые 24 часа у взрослых с сепсисом и сопоставить эти траектории с выживаемостью.

Четыре шаблона изменения венозного давления во времени

Команда проанализировала данные 3 068 пациентов с сепсисом, у которых ЦВД измеряли неоднократно в первые сутки в ОИТ. С помощью статистического подхода, называемого моделированием групповых траекторий, пациенты с похожими динамиками ЦВД были объединены в четыре шаблона. Одна группа имела низкое ЦВД с постепенным снижением; вторая начинала с умеренных значений и медленно снижалась; третья стартовала с высокого уровня и спадала; а четвёртая демонстрировала постоянно высокое ЦВД, которое фактически росло со временем. Каждая группа включала по крайней мере одну пятую часть пациентов, а моделирование показало, что индивидов с высокой уверенностью относили к соответствующей группе.

Связь шаблонов давления с шансами на выживание

При сравнении исходов между этими четырьмя шаблонами выявились чёткие различия. Пациенты, у которых ЦВД оставалось низким и снижалось, имели наименьший риск смерти в ОИТ и в стационаре, а также лучшие показатели выживания в течение года. Те, у кого ЦВД было высоким с последующим снижением, имели более чем вдвое больший риск смерти в ОИТ, даже после учёта возраста, тяжести болезни, сопутствующих заболеваний сердца и множества лабораторных показателей. Группа с постоянно высоким и растущим ЦВД показала худшие результаты: риск смерти в ОИТ был более чем в четыре раза выше, чем в низкой группе. Эти закономерности сохранялись при множественных проверках надёжности и в подгруппах, например у пациентов на аппаратах ИВЛ или с нарушениями ритма сердца.

Что на самом деле может означать рост венозного давления

Авторы утверждают, что ЦВД не стоит рассматривать только как показатель объёма циркулирующей крови. Скорее, оно отражает сложный баланс между притоком крови к сердцу, насосной функцией правой половины сердца и давлением внутри грудной клетки. При сепсисе жёсткость сосудов, утечка жидкости из капилляров, повреждение лёгких и слабость сердечной функции могут повышать ЦВД, даже если общий объём крови не избыточен. Постоянно высокое или растущее ЦВД, по их мнению, может сигнализировать о том, что сердце и вены испытывают нагрузку, что приводит к застою в органах, например в почках. В самом деле, исследование показало, что в группах с более высоким ЦВД чаще встречалось острое повреждение почек, что поддерживает идею вредного обратного давления в организме.

Как это может изменить уход у постели больного

Эта работа не доказывает, что высокое ЦВД напрямую вызывает повреждение органов или смерть, но она укрепляет аргумент в пользу использования динамики ЦВД как раннего предупреждающего признака, а не простого целевого показателя для жидкости. Для клиницистов посыл таков: следует с осторожностью относиться к росту и сохранению высокого ЦВД в первые сутки в ОИТ при сепсисе — дальнейшее переливание жидкостей может давать мало пользы и усугублять застой. Вместо этого врачам, возможно, придётся больше обращать внимание на функцию сердца, внутригрудные давления и способы снятия венозного застоя. Для пациентов и их семей вывод в том, что непрерывный и вдумчивый мониторинг этих давлений даёт важные подсказки о риске и может помочь адаптировать лечение к индивидуальным потребностям каждого человека с сепсисом.

Цитирование: Chen, J., Que, S., Jin, G. et al. Impact of central venous pressure trajectories on prognosis in ICU patients with sepsis. Sci Rep 16, 11486 (2026). https://doi.org/10.1038/s41598-026-41213-y

Ключевые слова: сепсис, центральное венозное давление, интенсивная терапия, внутривенная ресусцинация, поражение почек