对550万成年人口区域队列中多病共存负担进展的十年基于人群的评估

为何多种疾病常常结伴而行

随着寿命延长，越来越多的人需要同时应对多种长期存在的疾病——比如高血压、糖尿病、关节疼痛和焦虑。医生称之为多病共存（multimorbidity）。它给患者、家庭和卫生系统带来沉重负担，但临床照护仍常按单一疾病来组织。本研究在西班牙加泰罗尼亚地区对近乎全部成年人口进行了十年随访，以观察这些叠加的健康问题如何累积、谁最可能进入高风险组，以及我们如何更早介入以防止健康恶化。

对真实世界健康状况的十年观察

研究者使用了从2013年起为期十年间仍在世的550万成年人的电子健康记录。每一次住院、门诊和诊断都纳入一种称为调整病痛组（Adjusted Morbidity Groups，AMG）指数的工具，该指数总结了一个人整体的疾病负担，而不是只关注单一疾病。人群被分为四个风险等级，从低到极高。十年间，个体的典型慢性病数量从1种增加到3种，近40%的成年人迁入更高的风险组，约16%进入了高风险或极高风险区间。

哪些问题先出现

到研究结束时，最常见的疾病包括营养与激素相关的问题（如肥胖和血脂异常）、焦虑障碍和高血压。新的心理健康问题在年轻成人中最常出现，随年龄增长而减少；而心血管疾病在晚年更为常见，尤其在男性中。女性在整个生命期中出现更多的关节与肌肉问题以及泌尿生殖系统疾病。最常伴随进入高风险组的疾病包括慢性肾病、高血压和骨关节炎，这表明它们是病情复杂化的重要预警信号。

预测谁更可能恶化

研究团队测试了若干机器学习模型，以预测哪些人会在十年内从低或中等风险转入高风险。他们将仅使用年龄和性别的简单模型与包含更丰富信息的模型进行比较，后者还纳入了随时间变化的AMG评分、个体慢性病数量以及这些疾病首次诊断的时间。使用更完整信息的模型明显优于仅基于基础人口学的模型。在所有方法中，未来健康恶化的最强单一预测因子并非某一特定疾病，而是由AMG指数衡量的总体疾病负担。加入冗长的个别诊断清单在这个综合指标之外几乎没有额外益处。

疾病如何聚集并互相叠加

为了理解疾病如何相互出现，研究者构建了网络，追踪哪些诊断通常会跟随在其他诊断之后，以及它们在个人进入高风险组之前或之后是否更常出现。他们发现超过1.6万个可能的疾病对，但其中只有一小部分是常见的。肥胖和相关的代谢问题常常在高血压、2型糖尿病、关节病以及若干心理健康障碍之前出现。焦虑障碍通常由烟草和其他物质使用所先导，关联到广泛的身体和脑功能相关问题，且多在人成为高风险之前出现，可被视为早期预警信号。相比之下，高血压更常与那些在人已属高风险后出现的疾病相关联，如慢性肾病以及更多的心血管问题。

对患者和卫生系统的意义

总体而言，该研究表明，判断未来严重疾病的关键不是任何单一诊断，而是一个人疾病问题的总体负担以及新疾病随时间如何累积。由于AMG评分和疾病史可从常规记录中自动计算，卫生系统可利用它们在多年之前识别出健康可能恶化的人群，无需额外检查或文书工作。这为更早、更协调的干预打开了可能——将成簇的疾病一并应对，特别是心理健康、肥胖和血压相关问题，而非孤立治疗每一种疾病。对患者而言，这意味着今天管理看似“轻微”的问题（如焦虑或体重增加）可能有助于预防未来一连串严重且相互关联的疾病。

引用: Valero-Bover, D., Monterde, D., Carot-Sans, G. et al. Ten-year population-based assessment of multimorbidity burden progression in a regional cohort of 5.5 million adults. npj Digit. Med. 9, 200 (2026). https://doi.org/10.1038/s41746-026-02395-x

关键词: 多病共存, 慢性病, 风险预测, 人口健康, 电子健康记录