患风湿性二尖瓣手术患者中中度主动脉瓣返流的临床结局与处理策略

这项心脏研究为何重要

心脏瓣膜问题是许多中低收入国家残疾和过早死亡的主要原因，尤其是那些源自儿童风湿热的病变。外科医生在修复受损二尖瓣时常面临艰难抉择：若邻近的主动脉瓣已有中度返流但尚未严重，应该置之不理、尝试修复，还是直接置换？本研究随访了数百名患者多年，旨在比较哪种策略在不增加额外风险的前提下，最好地保护心脏功能。

手术的分岔路口

研究者将焦点放在以二尖瓣病变为主的风湿性心脏病成人患者，但这些患者同时存在称为主动脉瓣返流的中度漏电流。全部338名患者均接受了二尖瓣手术。在同一次手术中，外科医生对主动脉瓣采取了三种路径之一：除严密保护心脏外不对瓣膜进行直接手术（非手术处理）、修复受损瓣膜，或以人工瓣膜予以置换。由于该研究为回顾性，未对治疗进行随机分配；研究分析的是2015年至2024年间两家大型中国医院对真实世界患者的治疗结果。

对患者的随访

患者中位随访期刚超过三年半，许多患者随访时间更长。主要终点是超声检查中主动脉瓣随后出现明显功能障碍的频率——即超过轻度的返流或狭窄。研究团队还记录了死亡、再次瓣膜手术以及诸如卒中、大出血或严重心律失常等并发症。约四成患者进行了主动脉瓣置换，修复的比例略低，其余患者未接受直接的主动脉瓣手术。

返流瓣的结局如何

最引人注目的发现是置换组在随访期间严重问题复发的情况极少。置换组仅约4%的患者在随访中出现超过轻度的主动脉瓣功能障碍，而在未处理或仅修复的患者中这一比例约为三分之一。即便在校正了患者年龄、瓣膜钙化程度及其他心脏指标后，与不处理相比，置换可将有意义瓣膜问题的相对风险降低超过一半，与修复相比降幅更大。但非手术组中仍有许多人随访良好：大多数人在多年后仍仅有无或轻度返流，这提示在修复二尖瓣后，主动脉返流可能稳定或有所改善。

风险、修复与现实中的权衡

对患者和外科医生而言重要的是，置换带来的更稳固瓣膜功能并未以更高的短期或中期风险为代价。三组均无院内死亡，随访期间死亡、再次瓣膜手术及瓣膜相关并发症的发生率在主动脉瓣置换、修复或不干预之间相似。修复在术后短期内确有助于减少返流，但在这类风湿性患者中，从长期看并未明显优于单纯观察。置换最能避免返流复发，但其也带来终身性问题，例如机械瓣需长期抗凝、或生物瓣的终末磨损，因此仍需谨慎选择。

对患者的意义

对于患有风湿性二尖瓣病且伴有中度主动脉返流的人群，本研究表明并不存在单一的“放之四海而皆准”的答案。在行二尖瓣手术时同时置换主动脉瓣能在中期内更可靠地防止未来主动脉瓣问题，而不会明显增加手术风险。与此同时，许多主动脉瓣未受重度累及的患者可以安全地推迟主动脉瓣手术并通过定期心脏超声监测，尤其是在经皮或微创瓣膜治疗日益普及的时代。对患者和家庭而言，关键的信息是：即刻置换与审慎观察均可为合理选择；最佳决策应基于瓣膜影像学表现、整体心脏状况以及与经验丰富心脏团队的个人偏好讨论。

引用: Liu, C., Liu, Z., Liang, Jj. et al. Clinical outcomes and management strategies for moderate aortic regurgitation in patients undergoing rheumatic mitral valve surgery. Sci Rep 16, 7059 (2026). https://doi.org/10.1038/s41598-026-37045-5

关键词: 风湿性心脏病, 主动脉瓣返流, 二尖瓣手术, 主动脉瓣置换, 瓣膜修复