马来西亚公共初级保健事件报告根本原因分析的相关因素

为何日常诊所安全至关重要

大多数人到本地诊所的频率远高于医院，信任常规体检、疫苗和小型治疗是安全的。然而，在这些繁忙的初级保健中心中，错误和差点出事的情况仍可能发生。这项来自马来西亚的研究细致考察了诊所如何使用一种称为根本原因分析（RCA）的工具从此类事件中学习，并提出了一个看似简单却影响深远的问题：哪类问题会被深入检视，以降低再次发生的可能性？

窥见诊所事故背后的情况

当诊所出现失误——或差点出错——时，工作人员被鼓励填写事件报告。报告可能涵盖从用药错误到病人在候诊区滑倒的任何情况。但填写表格只是第一步。对于部分事件，管理者会启动更深入的调查，称为根本原因分析。RCA是一个有结构的团队复审，旨在揭示不仅是谁犯了错，还要弄清为何会发生、系统中有哪些因素促成，以及如何修正。在马来西亚的公共初级保健诊所，全国性指南规定，严重或有可能造成严重后果的事件应触发这种深入复审。

研究者调查的内容

研究者收集了马来西亚玻璃市州（Perak）88家公共初级保健诊所在2022年的全部事件报告。工作人员使用标准纸质表格报告了105起独立事件，这些报告随后被送往地区卫生局。研究团队考察了事件发生的地点（例如诊室、化验室或公共区域）、事件是否实际对患者造成伤害或为一次差点出事（near‑miss），以及事件是临床性的（直接与诊断、治疗或用药相关）还是非临床性的（如跌倒、设备问题或攻击）。他们还记录了各诊所的繁忙程度以及是否配有家庭医学专科医师。关键结果是每起事件是否从基础审查升级为完整的RCA。

哪些问题会被更深入调查

在所有报告的事件中，约有四成进入了根本原因分析。大多数事件涉及临床护理，而这些临床事件比非临床问题更可能受到完整调查。即便在考虑了事件发生地点、诊所繁忙程度和是否有专科医师等因素后，这一模式仍然显著：与非临床事件相比，直接与患者护理相关的事件经由RCA被审查的概率高出6倍以上。相比之下，诊所规模、工作量以及是否有专科医师在岗等因素，并未显著改变事件被升级为深入研究的机会。

错失从“近乎出错”中学习的机会

研究还发现了在最初报告什么事件方面存在的明显不平衡。几乎所有报告都描述了已产生某种程度伤害的事件。很少有差点出事的报告——那些本可伤及患者但最终被及时发现避免的事件——尽管这些事件提供了在无人受伤的情况下学习的更安全空间。同样，非临床问题，如设备故障、不安全的步行通道或沟通失误，既较少被报告，也较少被纳入RCA。作者认为，这一模式反映出一种更注重已造成的损害而非及早从系统薄弱环节学习的文化。

这些发现为何关系到患者

对公众而言，这一结论既有令人安心的一面，也有需警惕的一面。一方面，诊所显然将最密集的安全调查指向直接影响患者护理的问题，这是合适的。另一方面，忽视差点出事与非临床问题可能让隐性风险逐渐积累，直到有人受伤。研究者主张，应营造更开放、非惩罚性的文化——让员工在报告各类事件时感到安全并获得反馈——以帮助初级保健诊所更早发现问题。加强培训、监督以及对RCA结论的跟进，能够把日常的小失误转化为强有力的教训，从而让例行的诊所就诊对所有人更安全。

引用: Rani, H.A., Ismail, A., Rahman, H.I.A. et al. The associated factors of root cause analysis of incident reporting in public primary healthcare in Malaysia. Sci Rep 16, 5213 (2026). https://doi.org/10.1038/s41598-026-36129-6

关键词: 患者安全, 初级保健, 事件报告, 根本原因分析, 马来西亚