腋下手术对哨兵淋巴结大转移患者的影响：随机 INSEMA 试验的次要结果

这对乳腺癌患者的重要性

对于许多早期乳腺癌患者来说，治疗会如何影响长期健康和生活质量是主要担忧之一。从腋下切除淋巴结的手术可以帮助医生判断癌症是否扩散，但也可能导致持续数年的手臂肿胀、僵硬和疼痛。来自大型 INSEMA 试验的这项研究提出了一个关键问题：是否可以让部分女性在不牺牲无癌复发机会的前提下，安全地避免更大范围的腋下手术及其副作用？

两种不同的腋下评估方式

当乳腺出现癌变时，癌细胞如果发生转移，往往首先到达腋下的少数“哨兵”淋巴结。外科医生可以仅切除这些少数淋巴结，称为哨兵淋巴结活检。如果在哨兵结中发现癌细胞，传统做法是进行更大范围的手术——完成性腋窝淋巴结清扫，切除更多淋巴结。INSEMA 研究聚焦于肿瘤体积小至中等、且有一至三个哨兵结含有较大癌灶（大转移）的女性，这些患者接受乳房保乳手术和全乳房放疗。研究的问题是：放弃更大范围的淋巴结清扫是否与实施清扫在安全性上相当？

研究如何开展

来自德国和奥地利 100 多家医院的近 500 名女性同意随机分配到两组之一：一组仅行哨兵淋巴结活检，另一组在活检基础上加做额外腋下淋巴结的完全清扫。在仔细排除那些未按分配方案接受治疗或未接受放疗的患者后，共有 386 例被纳入详细分析。所有女性均接受标准随访照护，包括现代乳房放疗及在需要时的内分泌治疗、化疗和靶向药物。研究者随后追踪患者无侵袭性疾病复发或出现新严重癌症的存活时长，这是一项合并终点，称为侵袭性疾病无进展生存期（invasive disease‑free survival）。

关于癌症控制的研究结果

在中位随访略超 6 年后，两组总体表现良好。仅行哨兵结切除的组在五年时约有 87% 的女性未出现侵袭性癌症问题，而实施更广泛结清的组约为 94%。从统计学上看，这一差异略低于研究者预先设定的显著性界限，部分原因是试验最终纳入的样本远低于原计划。值得注意的是，两组的死亡率和总体生存率非常接近：五年生存率均约为 95%–96%。局部在乳房或腋下的复发在两组都很少见，腋下复发几乎不存在，这表明现代放疗和药物治疗在控制显微病灶方面发挥了重要作用。

权衡副作用与益处

两种策略明显不同之处在于长期副作用。避免大范围腋下手术的女性在最新随访时表现出更低的长期手臂肿胀（淋巴水肿）发生率、更少的肩部活动受限以及更少的臂肩疼痛。作者还指出，当随机分配到需要进行完全清扫时，更多的患者和医生选择放弃这一手术，反映出对接受额外手术风险的日益谨慎。与此同时，研究中也有迹象表明肿瘤增殖更快（Ki‑67 高）的女性可能从更大范围的手术中获得更多保护，但这些发现来自样本较小的亚组，应谨慎解读。

对未来的意义

总体而言，对 INSEMA 试验的这一次要分析并未证明在接受乳房保乳手术、全乳房放疗和现代全身治疗的一至三个受累哨兵结女性中，常规切除大量额外腋下淋巴结能带来明确的生存优势。由于研究统计能力不足——入组人数远少于预期——研究者提醒不能断言放弃更大范围手术在各方面都与之同等。尽管如此，结合其他近期试验的证据，这些结果支持在许多患者中继续朝着更少侵入性的腋下手术方向发展，将更广泛的淋巴结清扫保留给那些经过选择、风险较高且潜在益处可能大于长期负担的病例。

引用: Reimer, T., Stachs, A., Veselinovic, K. et al. Axillary surgery in patients with sentinel node macrometastases: secondary results of the randomized INSEMA trial. npj Breast Cancer 12, 19 (2026). https://doi.org/10.1038/s41523-026-00902-7

关键词: 乳腺癌手术, 哨兵淋巴结, 腋窝淋巴结清扫, 淋巴水肿, 放射治疗