Debre Tabor Kapsamlı Uzman Hastanesi’nde Hematoloji Laboratuvarında Oluşan Preanalitik Hataların Türleri ve Sıklığı, Kuzey Orta Etiyopya, 2025

Küçük Laboratuvar Hataları Sağlığınız İçin Neden Önemli?

Bir kan testi yaptırdığınızda sonucun laboratuvardaki makinenin doğru ya da yanlış çalışmasına bağlı olduğunu düşünebilirsiniz. Oysa birçok sorun örneğin kan analizöre ulaşmadan çok önce başlar. Kuzey Orta Etiyopya’daki Debre Tabor Kapsamlı Uzman Hastanesi’nde yapılan bu çalışma, rutin kan testleri için “test öncesi” adımları yakından inceledi ve formlarda yapılan küçük insan hataları ile kan alma sırasında ortaya çıkan eksikliklerin güvenli ve doğru bakımı tehdit edecek kadar yaygın olduğunu gösterdi.

Doktorun Kaleminden Numune Tüpüne

Her kan testi, doktorun bir istem formu doldurması ve sağlık çalışanının bir örnek almasıyla başlar. Araştırmacılar iki ay boyunca 2.221 hematoloji (kan) test istemini ve bunlara karşılık gelen örnekleri inceledi. Yaklaşık yarısı yatan hasta, yarısı ayaktan başvuruydu. Ekip, nadir görülen cihaz arızalarından ziyade formlarda temel bilgilerin ne sıklıkla eksik olduğunu ve örneklerin kendisinde, örneğin yetersiz kan miktarı veya yanlış etiketleme gibi, ne kadar sık belirgin sorun bulunduğunu araştırdı. Bu temel kalite kontrolleri güvenilir laboratuvar tıbbının belkemiğidir, ancak yoğun servislerde gözden kaçması kolaydır.

Belgelerde Eksik Parçalar

En çarpıcı bulgu, test istem formlarının ne kadar sık eksik olduğuydu. Yalnızca yaklaşık her beş formdan biri gerekli tüm bilgileri içeriyordu. Her formda hastanın adı ve istenen test bulunurken, birçok form diğer kritik ayrıntıları içermiyordu. Hastanın tanısı yaklaşık her beş vakadan birinde eksikti, istem tarihi yaklaşık on iki vakadan birinde, yaş ise yaklaşık on dört vakadan birinde yer almıyordu. Neredeyse her on formdan birinde hekim adı yoktu ve ondan fazla formda imza eksikti. Temel zamanlama bilgileri sık sık göz ardı ediliyordu: örneğin örneğin alındığı tarih formların yarısından fazlasında yoktu ve alım saati neredeyse yarısında yer almıyordu. Toplamda, formların yüzde 80’den fazlası en az bir test öncesi hata içeriyordu.

Kan Tüplerinin İçindeki Sorunlar

Ekip fiziksel örnekleri de inceledi. Tüm kan tüplerinin yaklaşık yüzde 5’i güvenilir olarak değerlendirilemeyecek kadar kalitesiz bulundu. En sık görülen sorun basitçe yeterli kan çekilmemesiydi: örneklerin yaklaşık yüzde 1,35’inde uygun test için hacim yetersizdi. Bunu yaklaşık yüzde 1,22 ile etiketsiz tüpler izledi; yanlış etiketlenmiş tüpler ve pıhtılaşmış örnekler ise her biri yaklaşık yüzde 0,9 civarındaydı. Daha küçük bir kısmı seyreltme, eritrositlere zarar (hemoliz) veya yanlış tipte bir kaba konma gibi diğer sorunları gösteriyordu. Bu yüzdeler küçük görünse de, binlerce test yapan bir hastanede pek çok hasta için sonuçların gecikmesi, tekrarlanması veya yanıltıcı olması anlamına gelir.

Bu Hatalar Neden Oluşuyor?

Çalışma, esas olarak teknolojik arızalardan çok insan faktörlerine işaret ediyor. Formlar yoğun poliklinik ve servislerde, bazen fazla mesai yapan personel ya da laboratuvar gereksinimleri konusunda tam eğitilmemiş kişiler tarafından dolduruluyor. Kan alma işlemi hemşireler, ebe-hemşireler, hekimler veya laboratuvar çalışanları tarafından yapılabiliyor ve her birinin en iyi uygulamalar konusundaki aşinalığı farklılık gösterebiliyor. Yüksek hasta yoğunluğu, sınırlı personel ve bilgisayarlı istem sistemlerinin yokluğu, ayrıntıların atlanmasını veya etiketlerin yanlış uygulanmasını kolaylaştırıyor. Benzer problemler Etiyopya’daki ve yurt dışındaki diğer hastanelerde de rapor edildiğinden bunun tek bir hastaneye özgü değil, yaygın bir zorluk olduğu anlaşılıyor.

Damardan Sonuca Giden Sürecin İyileştirilmesi

Yazarlar, bu erken aşama hatalarının önlenmesinin hasta bakımını geliştirmek için en basit ve en maliyet-etkin yöntemlerden biri olduğunu savunuyor. Servisler ile laboratuvar arasında daha iyi iletişim kurulmasını, el yazısı ve elle kopyalamayı azaltmak için elektronik laboratuvar bilgi sistemlerinin tanıtılmasını ve test isteme ile kan alma işine dahil olan herkese düzenli, uygulamalı eğitim verilmesini öneriyorlar. Ayrıca, sistematik risk analizi ve düzenli personel yeterlilik kontrolleri gibi yapılandırılmış kalite araçlarının, hastalara zarar gelmeden önce zayıf noktaları tespit etmek için önemli olduğunu vurguluyorlar.

Bu Hastalar İçin Ne Anlama Geliyor?

Halk için çıkarılacak ders açık: kan testinizin doğruluğu yalnızca modern bir cihaza bağlı değildir; aynı zamanda sıradan insanların formları dikkatli doldurmasına, tüpleri doğru etiketlemesine ve basit, tutarlı adımları takip etmesine de bağlıdır. Debre Tabor Hastanesi’nde hataların çoğu örnek analizöre dokunmadan önce gerçekleşti; bu, dünya genelinde gözlemlenen desenleri yansıtıyor. Bu temel görevlerin—daha iyi eğitim, daha açık sistemler ve daha akıllı teknoloji yoluyla—sıkılaştırılması, tekrarlanan kan alımlarını azaltabilir, doğru teşhisleri hızlandırabilir ve milyonlarca hasta için bakımı daha güvenli ve güvenilir hale getirebilir.

Atıf: Berhan, A., Sharew, B., Almaw, A. et al. Types and frequency of preanalytical errors occurring in the hematology laboratory at Debre Tabor comprehensive specialized hospital, North Central, Ethiopia, 2025. Sci Rep 16, 7300 (2026). https://doi.org/10.1038/s41598-026-38458-y

Anahtar kelimeler: laboratuvar hataları, kan testleri, hematoloji, hasta güvenliği, Etiyopya