Malezya’daki kamu birincil sağlık hizmetlerinde olay raporlamasının kök neden analizine ilişkin ilişkili faktörler

Günlük klinik güvenliği neden önemli

Çoğu insan rutin muayeneler, aşılar ve küçük tedaviler için hastanelerden çok daha sık yerel kliniklere gider ve bu hizmetlerin güvenli olduğu konusunda güvenir. Yine de yoğun birincil sağlık merkezlerinde hatalar ve kıl payı kaçırılan olaylar yaşanabilir. Malezya’dan bu çalışma, kliniklerin böyle olaylardan kök neden analizi adı verilen bir araçla nasıl öğrendiğini yakından inceliyor ve basit ama geniş sonuçları olan bir soru soruyor: Hangi tür sorunlar derinlemesine inceleniyor ki tekrar meydana gelme olasılıkları azalsın?

Klinik kazalarının perde arkası

Bir klinikte bir şey ters gittiğinde —veya neredeyse ters gidecekken— personele bir olay raporu doldurmaları teşvik edilir. Bu, ilaç hatasından bekleme alanında bir hastanın kaymasına kadar herhangi bir şeyi kapsayabilir. Ancak bir form doldurmak yalnızca ilk adımdır. Bazı olaylar için yöneticiler kök neden analizi (KNA) adı verilen daha derin bir soruşturma başlatır. KNA, hatayı kimin yaptığını değil, neden meydana geldiğini, sistemde buna izin veren unsurları ve nasıl düzeltileceğini ortaya çıkarmayı amaçlayan yapısal bir ekip incelemesidir. Malezya’nın kamu birinci basamak kliniklerinde ulusal yönergeler, ciddi veya potansiyel olarak ciddi olayların bu tür ayrıntılı incelemeyi tetiklemesi gerektiğini belirtir.

Araştırmacıların incelediği noktalar

Araştırmacılar, 2022 yılı için Malezya’nın Perak eyaletindeki 88 kamu birincil sağlık kliniğinin tüm olay raporlarını topladı. Standartlaştırılmış kağıt bir form kullanılarak personel tarafından bildirilen 105 ayrı olay, ardından ilçe sağlık müdürlüklerine gönderilmişti. Ekip olaydaki yerin neresi olduğunu (örneğin muayene odaları, laboratuvarlar veya ortak alanlar), olayın gerçekten bir zarara yol açıp açmadığını ya da kıl payı kaçma olup olmadığını ve bunun klinik (tanı, tedavi veya ilaçlarla doğrudan ilişkili) mı yoksa klinik dışı (düşmeler, ekipman sorunları veya saldırgan davranış gibi) mı olduğunu inceledi. Ayrıca her kliniğin ne kadar meşgul olduğunu ve orada aile hekimliği uzmanı bulunup bulunmadığını kaydettiler. Ana sonuç, her bir olayın temel incelemenin ötesine geçip tam bir KNA’ya tabi tutulup tutulmadığıydı.

Hangi sorunlar daha derin soruşturuluyor

Bildirilen tüm olayların yaklaşık yüzde kırkı KNA’ya götürüldü. Çoğu olay klinik bakım ile ilgiliydi ve bu tür olaylar klinik dışı meselelere kıyasla tam bir soruşturmaya tabi tutulma olasılığı çok daha yüksekti. Olayın nerede gerçekleştiğini, kliniğin ne kadar meşgul olduğunu ve bir uzmanın bulunup bulunmadığını dikkate aldıktan sonra bile örüntü çarpıcıydı: hasta bakımına doğrudan bağlı olayların, klinik dışı olaylara göre KNA ile incelenme olasılığı altı kattan fazla daha yüksekti. Buna karşın klinik büyüklüğü, iş yükü ve uzman varlığı gibi faktörler, bir olayın daha derin incelenmek üzere yükseltilme şansını anlamlı biçimde değiştirmedi.

Kıl payı kurtarmalardan öğrenme fırsatlarının kaçması

Çalışma ayrıca en başta nelerin rapor edildiğine dair çarpıcı bir dengesizliği ortaya koydu. Raporların neredeyse tamamı zaten belli bir düzeyde zararın meydana geldiği olayları tanımlıyordu. Hastaya zarar verebilecek ancak zamanında engellenmiş kıl payı olaylar (near‑miss) çok az yazılmıştı; oysa bu tür olaylar kişi zarar görmeden öğrenmek için daha güvenli bir alan sunar. Benzer şekilde, arızalı ekipman, güvensiz yürüme yolları veya iletişim kopuklukları gibi klinik dışı problemler hem daha az sıklıkla rapor edilmiş hem de KNA’ya gönderilme olasılıkları daha düşüktü. Yazarlar, bu örüntünün sistemdeki zayıf noktalardan erken öğrenmekten ziyade zaten oluşmuş zarara odaklanan bir kültürü yansıttığını öne sürüyor.

Bu bulgular hastalar için neden önemli

Halk açısından mesaj hem güven verici hem de uyarıcı. Bir yandan klinikler yoğun güvenlik soruşturmalarını doğrudan hasta bakımını etkileyen sorunlara yönlendiriyor ki bu uygundur. Öte yandan kıl payı olaylar ve klinik dışı problemleri göz ardı etmek, gizli risklerin birinin zarar görmesine kadar birikmesine izin verebilir. Araştırmacılar, personelin her türlü olayı rapor etmekten ve geri bildirim almaktan çekinmediği daha açık, cezalandırıcı olmayan bir kültürün birincil bakım kliniklerinin sorunları daha erken yakalamasına yardımcı olacağını savunuyor. Eğitim, denetim ve KNA bulgularının takip edilmesinin güçlendirilmesi, günlük aksaklıkları güçlü derslere dönüştürerek klinik ziyaretlerini herkes için daha güvenli hale getirebilir.

Atıf: Rani, H.A., Ismail, A., Rahman, H.I.A. et al. The associated factors of root cause analysis of incident reporting in public primary healthcare in Malaysia. Sci Rep 16, 5213 (2026). https://doi.org/10.1038/s41598-026-36129-6

Anahtar kelimeler: hasta güvenliği, birincil sağlık hizmetleri, olay raporlaması, kök neden analizi, Malezya