Axillkirurgi hos patienter med makrometastaser i sentinelnode: sekundära resultat från den randomiserade INSEMA-studien

Varför detta är viktigt för personer med bröstcancer

För många som får diagnosen tidig bröstcancer är en av de största orosmomenten hur behandlingen påverkar långsiktig hälsa och livskvalitet. Kirurgi för att avlägsna lymfkörtlar i armhålan kan hjälpa läkare att avgöra om cancer har spridit sig, men kan också leda till armsvullnad, stelhet och smärta som kan bestå i åratal. Denna studie från stora INSEMA-studien ställer en central fråga: kan vissa kvinnor tryggt undvika mer omfattande axillkirurgi — och dess biverkningar — utan att försämra sina chanser att förbli cancerfria?

Två olika sätt att undersöka armhålan

När cancer först uppstår i bröstet sprider den sig ofta — om den sprider sig alls — till ett litet antal "sentinel"-lymfkörtlar i armhålan. Kirurger kan ta bort bara dessa få körtlar i ett ingrepp som kallas sentinel‑lymfkörtelbiopsi. Om cancerceller påträffas där har den traditionella nästa åtgärden varit en större operation kallad kompletterande axillär lymfkörtelutrymning, som tar bort många fler körtlar. INSEMA-studien fokuserade på kvinnor med små till medelstora brösttumörer som hade en till tre sentinelkörtlar med betydande cancerinlagringar (makrometastaser) och som behandlades med bröstbevarande kirurgi och helbröststrålning. Studien undersökte om det var lika säkert att hoppa över den större körtelutrymningen som att genomföra den.

Vad forskarna gjorde

Nästintill 500 kvinnor från fler än 100 sjukhus i Tyskland och Österrike gick med på att slumpmässigt tilldelas till ena av två grupper: ena gruppen fick endast sentinel‑biopsin och den andra fick biopsin plus full borttagning av ytterligare axillära körtlar. Efter noggrann bortsortering av kvinnor vars behandling inte följde tilldelad plan eller som inte fick strålbehandling analyserades 386 patienter i detalj. Alla kvinnor fick standarduppföljning, inklusive modern bröstrålning och vid behov hormonbehandling, cytostatika och målinriktade läkemedel. Forskarna följde sedan hur länge kvinnorna levde utan att cancern återkom eller utan att en ny allvarlig cancer uppstod, ett samlat mått som kallas invasiv disease‑free survival (frisk från invasiv sjukdom).

Vad studien fann om cancerskydd

Efter en medianföljd på strax över sex år klarade sig båda grupperna väl. I gruppen som endast fått sentinelkörtlarna avlägsnade var cirka 87 av 100 kvinnor fria från invasiva cancerproblem vid fem år, jämfört med cirka 94 av 100 i gruppen med mer omfattande körtelborttagning. Statistiskt sett låg denna skillnad precis under den gräns forskarna satt för att beteckna den tydligt signifikant, delvis eftersom studien blev mycket mindre än planerat. Viktigt är att dödlighet och total överlevnad var mycket lika: ungefär 95–96 av 100 kvinnor i båda grupperna var vid liv vid fem år. Lokalrecidiv i bröstet eller armhålan var sällsynta i båda grupperna, och armhålerecidiv var nästintill obefintliga, vilket tyder på att modern strålning och systemisk behandling står för stor del av kontrollen av mikroskopisk sjukdom.

Att väga biverkningar mot vinster

Där de två tillvägagångssätten tydligt skilde sig åt var i långsiktiga biverkningar. Kvinnor som undvek den större axilloperationen hade lägre frekvens av bestående armsvullnad (lymfödem), mindre begränsningar i rörlighet i axeln och mindre arm‑ och axelsmärta vid senaste uppföljningsbesöket. Författarna noterar också att fler kvinnor och läkare avböjde att gå vidare med full körtelutrymning när de blev tilldelade den gruppen i randomiseringen, vilket speglar en växande tvekan inför att acceptera de ökade riskerna med denna operation. Samtidigt fanns indikationer på att kvinnor med snabbare växande tumörer (hög Ki‑67, ett mått på celldelning) eventuellt kan få mer skydd av den större operationen, även om dessa fynd bygger på små undergrupper.

Vad detta innebär framöver

Sammanfattningsvis visade denna sekundäranalys av INSEMA-studien inte någon tydlig överlevnadsfördel med att rutinmässigt ta bort många ytterligare axillära lymfkörtlar hos kvinnor med en till tre drabbade sentinelkörtlar som får bröstbevarande kirurgi, helbröststrålning och modern systembehandling. Eftersom studien var underdimensionerad — långt färre kvinnor inkluderades än planerat — varnar forskarna för att de inte definitivt kan bevisa att det är lika bra att avstå från den större operationen i alla avseenden. Trots detta, i kombination med andra nyare studier, stöder resultaten en fortsatt rörelse mot mindre aggressiv axillkirurgi för många patienter och att mer omfattande körtelutrymning reserveras för utvalda högre‑riskfall där den potentiella nyttan kan motivera den ökade långsiktiga bördan.

Citering: Reimer, T., Stachs, A., Veselinovic, K. et al. Axillary surgery in patients with sentinel node macrometastases: secondary results of the randomized INSEMA trial. npj Breast Cancer 12, 19 (2026). https://doi.org/10.1038/s41523-026-00902-7

Nyckelord: bröstcancerkirurgi, sentinellymfkörtel, axillär lymfkörtelutrymning, lymfödem, strålbehandling