Сложная канюляция желчных протоков у пациентов с компенсированным циррозом печени: предикторы и влияние на осложнения

Почему это важно для людей с заболеваниями печени

У многих людей с длительно текущим заболеванием печени со временем развивается рубцевание — цирроз — и им часто требуется процедура ЭРХПГ для восстановления проходимости желчных путей или лечения желчных камней. Хотя ЭРХПГ выполняют с помощью гибкой трубки и камеры и считают малоинвазивной процедурой, она всё равно может вызывать серьёзные проблемы, такие как воспаление поджелудочной железы или кровотечение. В этом исследовании задан простой, но важный вопрос: когда врачам трудно войти в желчный проток у пациентов с компенсированным (ранней стадии) циррозом, как часто такая сложность приводит к осложнениям и можно ли предсказать, кто находится в зоне риска?

Тщательное изучение распространённой процедуры

Для ответа исследователи в Египте наблюдали взрослых с компенсированным циррозом печени, проходивших первую ЭРХПГ и у которых ранее не выполняли разрез устья желчного протока. В течение двух лет было включено 131 такого пациента; у 127 из них врачам в конце концов удалось достигнуть желчного протока, и эти пациенты составили основную группу анализа. Команда фиксировала сведения до, во время и после процедуры: возраст и сопутствующие заболевания, внешний вид устья (папиллы), наличие дивертикула рядом с ним, сколько попыток предпринималось для вхождения в проток, сколько времени это заняло и какие дополнительные инструменты требовались.

Когда вход в желчный проток затруднён

Используя международные рекомендации, авторы определяли «трудную канюляцию желчного протока», если эндоскописту требовалось более пяти контактов с папиллой, более пяти минут попыток или многократно происходило неумышленное введение в проток поджелудочной железы. По этим критериям трудная канюляция отмечалась почти у половины цирротических пациентов (45,5%). На сложность влияли несколько факторов. Пожилые пациенты чаще попадали в группу с трудной канюляцией. Некоторые формы папиллы — очень маленькие отверстия (тип 2) или большие свисающие — ассоциировались с большими трудностями, как и наличие дивертикула, выпячивания тонкой кишки рядом с папиллой. Когда врачам приходилось прибегать к технике «преканюляции» (precut), то есть рассекающей манипуляции для открытия папиллы и доступа к протоку, трудность была почти гарантированной.

Осложнения следуют за затяжной борьбой

Общий процент успешного доступа к желчному протоку был высок — почти 97%, но это достигалось ценой: у 12,6% пациентов возникали краткосрочные осложнения. Воспаление поджелудочной железы после ЭРХПГ наблюдалось примерно у 9% пациентов, тогда как незначительные кровотечения — примерно у 4%; случаев перфорации, инфекции или смерти не было, и все кровотечения были остановлены во время процедуры. Примечательно, что все обнаруженные осложнения произошли в группе с трудной канюляцией. Чем дольше врачу приходилось пытаться войти в проток и чем больше было попыток, тем выше был риск осложнений. Время канюляции около девяти минут и более или четыре и более попыток сильно указывало на повышенный риск осложнений.

Кто находится в наибольшем риске среди пациентов с циррозом

Объединив все данные, исследователи выделили несколько ключевых предикторов трудной канюляции при компенсированном циррозе. Пожилой возраст умеренно повышал шансы на затруднения. Некоторые формы папиллы (типы 2 и 3) и наличие дивертикула рядом с папиллой примерно удваивали или более увеличивали вероятность трудностей. Потребность в прекатовой сфинктеротомии — разрезе, применяемом при неудаче стандартных подходов — оказалась самым сильным предиктором, многократно повышая шансы трудной канюляции. Курильщики и пациенты с другими серьёзными заболеваниями, такими как ожирение, почечная недостаточность или аутоиммунные расстройства, также чаще сталкивались с осложнениями, если возникали трудности.

Что это значит для пациентов и врачей

Для людей с компенсированным циррозом ЭРХПГ часто необходима и может значительно улучшить состояние, но это исследование показывает, что почти у половины процедура будет технически сложной, и эта сложность тесно связана с повышенным риском панкреатита и кровотечения. Проще говоря, чем больше эндоскопист «борется» за доступ в желчный проток — особенно у пожилых пациентов, у тех, у кого неудобная форма устья, или при наличии соседних кишечных карманов — тем тщательнее команда должна взвешивать риски, ограничивать повторные попытки и рассматривать альтернативные стратегии. Хотя исследование проведено в одном центре и не включало пациентов с более выраженным циррозом, оно подчёркивает: распознавание этих признаков до и во время ЭРХПГ может помочь адаптировать процедуру, защитить уязвимых пациентов и направить будущие исследования по более безопасным подходам.

Цитирование: Elkerdawy, M.A., Mahros, A.M., Emara, M.H. et al. Difficult biliary cannulation among patients with compensated liver cirrhosis: predictors and impact on complications. Sci Rep 16, 9533 (2026). https://doi.org/10.1038/s41598-026-41040-1

Ключевые слова: ЭРХПГ, цирроз печени, желчный проток, панкреатит, осложнения эндоскопии