Подмышечная хирургия у пациентов с макрометастазами в сторожевых лимфоузлах: вторичные результаты рандомизированного исследования INSEMA

Почему это важно для людей с раком молочной железы

Для многих людей с ранним раком молочной железы одна из главных забот — как лечение повлияет на долгосрочное здоровье и качество жизни. Операция по удалению лимфоузлов из подмышечной области помогает врачам понять, распространился ли рак, но может также привести к отёку руки, скованности и боли, которые могут сохраняться годами. Это исследование крупного проспективного проекта INSEMA ставит важный вопрос: могут ли некоторые женщины безопасно избежать более объёмной подмышечной операции — и её побочных эффектов — без ущерба для шансов остаться без рецидива?

Два подхода к обследованию подмышечной области

Когда рак впервые выявляют в молочной железе, он при распространении обычно затрагивает небольшое число «сторожевых» лимфоузлов в подмышке. Хирурги могут удалить только эти узлы в процедуре, называемой биопсией сторожевого узла. Если в них обнаруживают опухолевые клетки, традиционным следующим шагом была более объёмная операция — завершённая диссекция подмышечных лимфоузлов, при которой удаляют гораздо больше узлов. Исследование INSEMA сосредоточилось на женщинах с опухолями малого и средних размеров, у которых в 1–3 сторожевых узлах были обнаружены значительные опухолевые отложения (макрометастазы), и которые прошли органосохраняющую операцию и облучение всей молочной железы. Вопрос заключался в том, не будет ли отказ от более широкой диссекции таким же безопасным, как её проведение.

Что сделали исследователи

Почти 500 женщин из более чем 100 больниц Германии и Австрии согласились на рандомизацию в одну из двух групп: у одной была выполнена только биопсия сторожевого узла, у другой — биопсия плюс полное удаление дополнительных подмышечных узлов. После тщательного исключения женщин, чьё лечение не соответствовало назначенной стратегии или которые не получили облучение, в детальный анализ включили 386 пациенток. Всем женщинам обеспечивали стандартное последующее наблюдение, включая современную лучевую терапию молочной железы и при необходимости гормональную терапию, химиотерапию и таргетные препараты. Исследователи затем отслеживали время до рецидива или появления нового серьёзного злокачественного заболевания — комбинированную конечную точку, известную как выживаемость без инвазивного заболевания.

Что показало исследование по контролю заболевания

После медианного наблюдения чуть более шести лет обе группы показали хорошие результаты. В группе, у которой удаляли только сторожевые узлы, примерно 87 из 100 женщин были свободны от проблем с инвазивным раком через пять лет, по сравнению примерно с 94 из 100 в группе с более объёмной диссекцией. Статистически эта разница была чуть ниже порога, который исследователи установили для явной значимости, отчасти потому, что исследование оказалось значительно меньше, чем планировалось. Важно, что показатели смертности и общая выживаемость были очень похожи: примерно 95–96 из 100 женщин в обеих группах были живы через пять лет. Местные рецидивы в груди или подмышечной области были редкими в обеих группах, а подмышечные повторные возникновения почти отсутствовали, что указывает на то, что современная лучевая и системная терапия существенно контролирует микроскопическое заболевание.

Баланс побочных эффектов и пользы

Где подходы явно различались, так это в долгосрочных побочных эффектах. У женщин, избежавших более объёмной подмышечной операции, наблюдались более низкие уровни стойкого отёка руки (лимфедемы), меньшие ограничения подвижности плеча и меньшая боль в руке и плече на последнем осмотре. Авторы также отмечают, что больше женщин и врачей отказывались от продолжения с полной диссекцией, когда рандомизация назначала её, что отражает растущее нежелание мириться с дополнительными рисками этой операции. В то же время были признаки того, что женщины с более быстрорастущими опухолями (высокая экспрессия Ki‑67, показатель деления клеток) могли бы получить большую защиту от более широкой операции, хотя эти наблюдения основаны на небольших подгруппах.

Что это значит в перспективе

В целом вторичный анализ исследования INSEMA не показал явного преимущества по выживаемости от рутинного удаления большого числа дополнительных подмышечных лимфоузлов у женщин с 1–3 поражёнными сторожевыми узлами, получающих органосохраняющую операцию, облучение всей молочной железы и современную системную терапию. Поскольку исследование было статистически недофинансировано — в нём участвовало значительно меньше женщин, чем планировалось — исследователи предупреждают, что они не могут окончательно доказать, что отказ от более объёмной операции равнозначен по всем параметрам. Тем не менее, в сочетании с другими недавними испытаниями эти результаты поддерживают дальнейший сдвиг в сторону менее агрессивных подмышечных вмешательств для многих пациенток, оставляя более объёмную диссекцию для отобранных случаев с более высоким риском, где потенциальная польза может оправдать дополнительные долгосрочные нагрузки.

Цитирование: Reimer, T., Stachs, A., Veselinovic, K. et al. Axillary surgery in patients with sentinel node macrometastases: secondary results of the randomized INSEMA trial. npj Breast Cancer 12, 19 (2026). https://doi.org/10.1038/s41523-026-00902-7

Ключевые слова: операция при раке молочной железы, сторожевой лимфоузел, диссекция подмышечных лимфоузлов, лимфедема, лучевая терапия