Применение ингибиторов ренин‑ангиотензиновой системы и кардио‑ренальные исходы при хронической болезни почек без протеинурии: пост‑хок анализ исследования Frontier of Renal Outcome Modification‑Japan

Почему это важно для повседневного здоровья

Многие люди годами живут с хронической болезнью почек и не чувствуют себя больными, но при этом у них повышён риск инфаркта, инсульта и почечной недостаточности. Врачи часто назначают препараты, блокирующие ренин‑ангиотензиновую систему — гормональную сеть, которая регулирует кровяное давление — потому что эти лекарства однозначно защищают сердце и почки у пациентов с потерей белка в моче. В этом исследовании поставили простой, но важный вопрос: приносят ли те же препараты значимую пользу другой, очень распространённой группе — пациентам с хронической болезнью почек без протеинурии?

Два типа пациентов с болезнью почек

Хроническая болезнь почек — не единое заболевание. У одних пациентов в моче появляется белок, что указывает на перегрузку и протекание фильтрующих структур почки. У других есть повреждение почек без такой утечки, часто из‑за рубцовых изменений межуточной ткани, длительно повышенного артериального давления или наследственных состояний. Эти «безпротеинурические» пациенты часто встречаются в клиниках, но были мало представлены в крупных клинических исследованиях. В результате врачи во многом предполагали, что методы лечения, доказавшие пользу при протеинурической болезни, работают так же и у них — допущение, которое эта японская группа решила проверить.

Внимательный взгляд на повседневную практику в Японии

Исследователи провели детальный последующий анализ исследования Frontier of Renal Outcome Modifications in Japan (FROM‑J), крупного проекта, в котором наблюдали взрослых с хронической болезнью почек, лечившихся у врачей общей практики. Из более чем 2300 участников они выделили 630 человек, у которых в анализах мочи было мало или совсем не было белка, то есть фильтры почек явно не протекали. Большинство этих пациентов — около трёх из четырёх — принимали ингибиторы ренин‑ангиотензиновой системы, такие как ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, тогда как остальная часть получала другие подходы к контролю давления и факторов риска.

Сравнение исходов в реальной практике

Команда наблюдала этих пациентов в течение нескольких лет и фиксировала серьёзные события. Они объединили три тяжёлых исхода в основную комбинированную меру: сердечно‑сосудистые проблемы (такие как сердечная недостаточность, инфаркт или инсульт), начало хронического диализа или трансплантация почки и смерть от любой причины. Также они изучали каждый из этих исходов отдельно. Поскольку пациенты, принимавшие препараты ренин‑ангиотензиновой системы, в среднем были чуть моложе и чаще имели диагностированную гипертонию и приём других антигипертензивных средств, исследователи применили статистические методы для выравнивания этих отличий и обеспечения справедливого сравнения между группами.

Что показали числа — и чего не показали

В течение периода наблюдения примерно один из шести пациентов в группе, принимавшей ренин‑ангиотензиновые препараты, и один из восьми в контрольной группе столкнулись с комбинированным исходом — сердечно‑сосудистыми проблемами, началом лечения почечной недостаточности или смертью. После корректировки на возраст, функцию почек, наличие диабета и другие особенности здоровья эта разница оказалась статистически незначимой. То же самое наблюдалось при анализе только смертей, только сердечно‑сосудистых событий или только начала диализа и трансплантации. Исследователи также повторяли анализы в различных подгруппах и для пациентов, отслеживаемых по продолжительности приёма препаратов, проверяли, замедляли ли эти лекарства снижение фильтрационной функции почек или предотвращали последующее появление белка в моче. Во всех этих тщательных проверках явного защитного эффекта не выявили.

Переосмысление универсального подхода к лечению

Эти результаты позволяют предположить, что преимущества блокаторов ренин‑ангиотензиновой системы, столь хорошо доказанные у пациентов с протеинурией, нельзя просто так переносить на тех, у кого анализ мочи в норме при наличии хронической болезни почек. При безпротеинурической форме основной ущерб часто локализуется вне фильтрующих структур — в поддерживающей ткани и канальцах — где влияние этих препаратов может быть менее выраженным. Для пациентов и их врачей это означает, что выбор терапии должен быть более индивидуализированным, с учётом конкретного паттерна повреждения почек у каждого человека. Также это подчёркивает необходимость новых исследований и методов лечения, ориентированных на большую и растущую группу людей с безпротеинурической хронической болезнью почек, особенно в азиатских популяциях, где проводилось это исследование.

Цитирование: Sugawara, H., Yoshida, K., Saito, C. et al. Renin-angiotensin system inhibitor use and cardio-renal outcomes in non-proteinuric chronic kidney disease: a post-hoc analysis of the Frontier of Renal Outcome Modification-Japan study. Hypertens Res 49, 1161–1169 (2026). https://doi.org/10.1038/s41440-025-02536-x

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, препараты для снижения давления, защита почек, сердечно‑сосудистый риск, ренин‑ангиотензиновая система