Cirurgia axilar em pacientes com macrometástases no linfonodo sentinela: resultados secundários do ensaio randomizado INSEMA

Por que isso importa para pessoas com câncer de mama

Para muitas pessoas diagnosticadas com câncer de mama precoce, uma das maiores preocupações é como o tratamento afetará a saúde e a qualidade de vida a longo prazo. A cirurgia para remover linfonodos da axila pode ajudar os médicos a entender se o câncer se espalhou, mas também pode causar inchaço no braço, rigidez e dor que duram anos. Este estudo do grande ensaio INSEMA faz uma pergunta central: será que algumas mulheres podem evitar com segurança uma cirurgia axilar mais extensa — e seus efeitos colaterais — sem sacrificar suas chances de permanecer livres do câncer?

DuAS maneiras diferentes de verificar a axila

Quando o câncer surge na mama, ele costuma se espalhar — se for o caso — para um pequeno número de linfonodos “sentinela” na axila. Cirurgiões podem remover apenas esses poucos linfonodos em um procedimento chamado biópsia do linfonodo sentinela. Se forem encontradas células cancerosas ali, o passo tradicional seguinte tem sido uma operação maior, chamada dissecção axilar completa, que remove muitos mais linfonodos. O estudo INSEMA focou em mulheres com tumores de mama pequenos a médios que tinham de um a três linfonodos sentinela com depósitos de câncer de tamanho significativo (macrometástases) e foram tratadas com cirurgia conservadora da mama e radioterapia de toda a mama. A pergunta foi se pular a remoção mais extensa dos linfonodos seria tão seguro quanto realizá‑la.

O que os pesquisadores fizeram

Quase 500 mulheres de mais de 100 hospitais na Alemanha e na Áustria concordaram em ser randomizadas para um de dois grupos: um recebeu apenas a biópsia do linfonodo sentinela, e o outro recebeu a biópsia mais a remoção completa de linfonodos axilares adicionais. Depois de excluir cuidadosamente mulheres cujo tratamento não correspondeu ao plano atribuído ou que não receberam radioterapia, 386 pacientes foram analisadas em detalhe. Todas as mulheres tiveram seguimento padrão, incluindo radioterapia mamária moderna e, quando necessário, terapia hormonal, quimioterapia e medicamentos-alvo. Os pesquisadores, então, acompanharam quanto tempo as mulheres permaneceram vivas sem o retorno do câncer ou o aparecimento de um novo câncer invasivo — uma medida combinada conhecida como sobrevida livre de doença invasiva.

O que o estudo encontrou sobre controle do câncer

Após mediana de pouco mais de seis anos de seguimento, ambos os grupos se saíram bem. No grupo que teve apenas os linfonodos sentinela removidos, cerca de 87 em cada 100 mulheres estavam livres de problemas invasivos aos cinco anos, em comparação com cerca de 94 em cada 100 no grupo com remoção mais extensa de linfonodos. Estatisticamente, essa diferença ficou ligeiramente abaixo do limite que os pesquisadores haviam definido para considerá‑la claramente significativa, em parte porque o estudo acabou sendo bem menor do que o planejado originalmente. De forma importante, óbitos e sobrevida global foram muito semelhantes: aproximadamente 95–96 em cada 100 mulheres em ambos os grupos estavam vivas aos cinco anos. Recaídas locais na mama ou na axila foram raras em ambos os grupos, e recorrências axilares foram quase inexistentes, sugerindo que a radioterapia moderna e os tratamentos sistêmicos estão assumindo grande parte do controle da doença microscópica.

Equilibrando efeitos colaterais e benefícios

Onde as duas abordagens diferiram claramente foi nos efeitos colaterais a longo prazo. Mulheres que evitaram a operação axilar mais extensa apresentaram taxas menores de inchaço persistente no braço (linfedema), menor restrição de movimento do ombro e menos dor no braço e no ombro na última visita de seguimento. Os autores também observam que mais mulheres e médicos recusaram prosseguir com a remoção completa de linfonodos quando a randomização a designou para esse braço, refletindo uma relutância crescente em aceitar os riscos adicionais dessa cirurgia. Ao mesmo tempo, houve indícios de que mulheres cujos tumores cresciam mais rápido (alto Ki‑67, uma medida de divisão celular) podem obter mais proteção com a cirurgia maior, embora esses achados provenham de subgrupos pequenos.

O que isso significa daqui para frente

De modo geral, esta análise secundária do ensaio INSEMA não mostrou uma vantagem clara de sobrevida ao remover rotineiramente muitos linfonodos axilares adicionais em mulheres com um a três linfonodos sentinela envolvidos que recebem cirurgia conservadora da mama, radioterapia de toda a mama e terapia sistêmica moderna. Como o estudo foi subdimensionado — muito menos mulheres foram incluídas do que o planejado — os pesquisadores advertem que não podem provar de forma definitiva que pular a operação maior é igualmente bom em todos os aspectos. Ainda assim, juntamente com outros ensaios recentes, seus resultados apoiam um movimento contínuo em direção a cirurgias axilares menos agressivas para muitas pacientes, reservando a remoção mais extensa de linfonodos para casos de risco mais alto selecionados, onde o benefício potencial pode justificar o ônus adicional a longo prazo.

Citação: Reimer, T., Stachs, A., Veselinovic, K. et al. Axillary surgery in patients with sentinel node macrometastases: secondary results of the randomized INSEMA trial. npj Breast Cancer 12, 19 (2026). https://doi.org/10.1038/s41523-026-00902-7

Palavras-chave: cirurgia do câncer de mama, linfonodo sentinela, dissecção de linfonodos axilares, linfedema, radioterapia