Trudna kaniulacja dróg żółciowych u pacjentów z wyrównaną marskością wątroby: predyktory i wpływ na powikłania

Dlaczego to ważne dla osób z chorobami wątroby

Wiele osób z długotrwałą chorobą wątroby w końcu rozwija bliznowacenie, czyli marskość, i często wymaga zabiegu ERCP w celu udrożnienia zablokowanych dróg żółciowych lub leczenia kamicy. Choć ERCP wykonywane jest za pomocą giętkiej rurki z kamerą i uznawane jest za mało inwazyjne, może powodować poważne komplikacje, takie jak zapalenie trzustki czy krwawienie. W badaniu postawiono proste, ale istotne pytanie: gdy lekarzom trudniej wejść do dróg żółciowych u pacjentów z wyrównaną (wczesną) marskością, jak często ta trudność prowadzi do powikłań i czy można przewidzieć, kto jest narażony?

Uważna analiza powszechnego zabiegu

Aby to zbadać, naukowcy w Egipcie obserwowali dorosłych z wyrównaną marskością wątroby, którzy przechodzili pierwsze ERCP i wcześniej nie mieli nacinania ani modyfikacji ujścia przewodu żółciowego. W ciągu dwóch lat włączono 131 takich pacjentów; u 127 z nich lekarzom ostatecznie udało się dotrzeć do przewodu żółciowego i ci pacjenci tworzyli główną grupę analizy. Zebrano szczegóły przed, w trakcie i po zabiegu: wiek i choroby współistniejące, wygląd małego ujścia w jelicie (brodawki Vatera), obecność uwypukleń w jej pobliżu (diverticulum), liczbę prób kaniulacji, czas zabiegu oraz stosowane zaawansowane narzędzia.

Kiedy trudno wejść do przewodu żółciowego

Stosując międzynarodowe wytyczne, autorzy uznali przypadek za „trudną kaniulację dróg żółciowych”, gdy endoskopista miał więcej niż pięć kontaktów z brodawką, ponad pięć minut prób lub wielokrotnie przypadkowo wchodził do przewodu trzustkowego. Według tych kryteriów trudna kaniulacja wystąpiła u niemal połowy pacjentów z marskością (45,5%). Kilka cech utrudniało zabieg. Starsi pacjenci częściej trafiali do grupy z trudną kaniulacją. Niektóre kształty brodawki — bardzo małe ujścia (typ 2) lub duże, zwisające (typ 3) — wiązały się z większymi trudnościami, podobnie jak obecność diverticulum, czyli wypukłej kieszonki jelita w pobliżu brodawki. Gdy lekarze musieli sięgnąć po technikę „precut”, używając narzędzia tnącego do otwarcia brodawki i dojścia do przewodu, trudność była niemal pewna.

Powikłania po długotrwałej walce

Ogólny wskaźnik powodzenia wejścia do przewodu żółciowego był wysoki — prawie 97% — ale kosztem było 12,6% pacjentów ze krótkoterminowymi powikłaniami. Zapalenie trzustki po ERCP wystąpiło u około 9% pacjentów, a niewielkie krwawienie u około 4%; nie odnotowano przypadków perforacji, zakażenia ani zgonów, a wszystkie krwawienia zostały opanowane podczas zabiegu. Co znamienne, wszystkie powikłania wystąpiły wyłącznie w grupie z trudną kaniulacją. Im dłużej lekarz próbował dostać się do przewodu i im więcej prób było koniecznych, tym większe ryzyko komplikacji. Czas kaniulacji około dziewięciu minut lub więcej oraz cztery lub więcej prób silnie wskazywały na zwiększone ryzyko powikłań.

Kto jest najbardziej narażony wśród pacjentów z marskością

Łącząc wszystkie dane, badacze wyróżnili kilka kluczowych predyktorów trudnej kaniulacji u pacjentów z wyrównaną marskością. Starszy wiek nieznacznie zwiększał szanse na trudności. Pewne kształty brodawki (typy 2 i 3) oraz obecność diverticulum w pobliżu brodawki podwajały lub wielokrotnie zwiększały prawdopodobieństwo problemów. Najsilniejszym predyktorem była potrzeba wykonania precut sphincterotomii — manewru tnącego stosowanego, gdy standardowe podejścia zawodzą — która znacząco zwiększała ryzyko trudnej kaniulacji. Pacjenci palący lub chorujący na poważne choroby towarzyszące, takie jak otyłość, choroba nerek czy schorzenia autoimmunologiczne, także częściej doświadczali powikłań, gdy pojawiły się trudności.

Co to oznacza dla pacjentów i lekarzy

Dla osób z wyrównaną marskością ERCP jest często konieczne i może poprawić jakość życia, ale badanie pokazuje, że niemal połowa zabiegów będzie technicznie trudna, a trudność ta wiąże się z większym ryzykiem zapalenia trzustki i krwawienia. Mówiąc prosto: im więcej endoskopista „walczy”, by wejść do przewodu żółciowego — szczególnie u starszych pacjentów, u osób z niekorzystnym kształtem ujścia lub z kieszonkami jelitowymi w pobliżu — tym staranniej zespół musi ocenić ryzyko, ograniczyć powtarzane próby i rozważyć alternatywne strategie. Choć badanie pochodzi z jednego ośrodka i nie obejmowało chorych z zaawansowaną marskością, podkreśla, że rozpoznawanie tych ostrzegawczych cech przed i w trakcie ERCP może pomóc dostosować zabieg, chronić pacjentów i ukierunkować przyszłe badania nad bezpieczniejszymi metodami.

Cytowanie: Elkerdawy, M.A., Mahros, A.M., Emara, M.H. et al. Difficult biliary cannulation among patients with compensated liver cirrhosis: predictors and impact on complications. Sci Rep 16, 9533 (2026). https://doi.org/10.1038/s41598-026-41040-1

Słowa kluczowe: ERCP, marskość wątroby, drogi żółciowe, zapalenie trzustki, powikłania endoskopowe