Rodzaje i częstość błędów przedanalitycznych występujących w laboratorium hematologicznym w Debre Tabor Comprehensive Specialized Hospital, północno‑środkowa Etiopia, 2025

Dlaczego drobne błędy w laboratorium mają znaczenie dla Twojego zdrowia

Gdy wykonuje się badanie krwi, zwykle zakłada się, że wynik jest poprawny lub błędny z powodu urządzenia w laboratorium. Jednak wiele problemów zaczyna się znacznie wcześniej, zanim krew trafi do analizatora. Badanie przeprowadzone w Debre Tabor Comprehensive Specialized Hospital w północno‑środkowej Etiopii szczegółowo przyjrzało się etapom „przed badaniem” dla rutynowych badań krwi i stwierdziło, że drobne błędy ludzkie na formularzach i podczas pobierania krwi są na tyle częste, że zagrażają bezpiecznej i dokładnej opiece.

Od pióra lekarza do probówki

Każde badanie krwi zaczyna się od wypełnienia formularza zlecenia przez lekarza i pobrania próbki przez pracownika ochrony zdrowia. Badacze przejrzeli 2 221 zleceń badań hematologicznych i odpowiadających im próbek w ciągu dwóch miesięcy. Około połowa pochodziła od pacjentów hospitalizowanych, a połowa od pacjentów ambulatoryjnych. Zamiast skupiać się na rzadkich awariach urządzeń, zespół sprawdzał, jak często brakowało podstawowych informacji na formularzach oraz jak często same próbki miały oczywiste problemy, takie jak zbyt mała objętość krwi lub złe oznakowanie. Te podstawowe kontrole jakości są podstawą wiarygodnej medycyny laboratoryjnej, ale łatwo je przeoczyć na zatłoczonym oddziale.

Braki w dokumentacji

Najbardziej uderzającym wynikiem było to, jak często formularze zleceń były niekompletne. Tylko około jedna na pięć kart miała wszystkie wymagane informacje. Choć na każdym formularzu wpisano imię pacjenta i rodzaj zleconego badania, wiele pominęło inne istotne szczegóły. Rozpoznanie pacjenta brakowało w około jednym na pięć przypadków, data zlecenia w około jednym na dwanaście, a wiek w około jednym na czternaście. Prawie jedna na dziesięć kart nie zawierała nazwiska lekarza zlecającego, a w ponad jednej na dziesięć brakowało podpisu. Podstawowe informacje o czasie były często pomijane: data pobrania próbki nie była wpisana w ponad połowie formularzy, a godzina pobrania brakowała w niemal połowie. Łącznie, ponad 80 procent formularzy zawierało przynajmniej jeden błąd przedanalityczny.

Problemy wewnątrz probówek

Zespół zbadał także fizyczne próbki. Około 5 procent wszystkich probówek z krwią oceniono jako zbyt słabe jakościowo, aby były wiarygodne. Najczęstszym problemem było po prostu niewystarczające pobranie krwi: w około 1,35 procent próbek objętość była niewystarczająca do prawidłowego badania. Kolejne były nieoznakowane probówki — około 1,22 procent, a następnie błędnie oznakowane probówki i skrzepy, każde około 0,9 procent. Mniejszy odsetek wykazywał inne problemy, takie jak rozcieńczenie, uszkodzenie erytrocytów (hemoliza) lub umieszczenie w nieodpowiednim typie pojemnika. Chociaż te odsetki mogą wydawać się niewielkie, w szpitalu wykonującym tysiące badań przekładają się one na wielu pacjentów, których wyniki mogą być opóźnione, powtarzane lub wprowadzające w błąd.

Dlaczego te błędy się pojawiają

Badanie wskazuje głównie na czynniki ludzkie, a nie na awarie technologii. Formularze wypełniane są na zatłoczonych przychodniach i oddziałach, czasem przez przeciążony personel lub osoby, które nie przeszły pełnego przeszkolenia dotyczącego wymagań laboratoryjnych. Krew może pobierać personel pielęgniarski, położne, lekarze lub pracownicy laboratorium, każdy z różnym poziomem znajomości zasad dobrych praktyk. Duże obciążenie pacjentami, ograniczona liczba pracowników i brak zautomatyzowanych systemów zleceń sprzyjają pomijaniu szczegółów lub nieprawidłowemu nanoszeniu etykiet. Podobne problemy zgłaszano w innych szpitalach w Etiopii i za granicą, co sugeruje, że to rozległe wyzwanie, a nie jedynie problem pojedynczej placówki.

Usprawnienie drogi od żyły do wyniku

Autorzy argumentują, że zapobieganie błędom na wczesnym etapie jest jednym z najprostszych i najbardziej opłacalnych sposobów poprawy opieki nad pacjentem. Zalecają lepszą komunikację między oddziałami a laboratorium, wprowadzenie elektronicznych systemów informacji laboratoryjnej w celu ograniczenia problemów z odręcznym pismem i ręcznym przepisywaniem oraz regularne, praktyczne szkolenia dla wszystkich zaangażowanych w zlecanie badań i pobieranie krwi. Podkreślają także narzędzia jakościowe o ustrukturyzowanym charakterze, takie jak systematyczna analiza ryzyka oraz regularne sprawdzanie kompetencji personelu, aby wykrywać słabe punkty zanim zaszkodzą pacjentom.

Co to oznacza dla pacjentów

Dla laika wniosek jest prosty: dokładność Twojego badania krwi nie zależy wyłącznie od nowoczesnego urządzenia; zależy też od zwykłych ludzi, którzy starannie wypełniają formularze, prawidłowo oznakowują probówki i stosują proste, spójne procedury. W Debre Tabor Hospital większość błędów wystąpiła zanim próbka trafiła do analizatora, co odzwierciedla wzorce widoczne na całym świecie. Uszczelnienie tych podstawowych czynności — poprzez lepsze szkolenia, przejrzystsze systemy i mądrzejsze technologie — może zmniejszyć liczbę powtarzanych nakłuć, przyspieszyć prawidłowe diagnozy i uczynić opiekę bezpieczniejszą i bardziej niezawodną dla milionów pacjentów.

Cytowanie: Berhan, A., Sharew, B., Almaw, A. et al. Types and frequency of preanalytical errors occurring in the hematology laboratory at Debre Tabor comprehensive specialized hospital, North Central, Ethiopia, 2025. Sci Rep 16, 7300 (2026). https://doi.org/10.1038/s41598-026-38458-y

Słowa kluczowe: błędy laboratoryjne, badania krwi, hematologia, bezpieczeństwo pacjenta, Etiopia