Operacja pachowa u pacjentek z makrometastazami w węźle wartowniczym: wyniki wtórne randomizowanego badania INSEMA

Dlaczego to ma znaczenie dla osób z rakiem piersi

Dla wielu osób z rozpoznaniem wczesnego raka piersi jednym z największych zmartwień jest, jak leczenie wpłynie na długoterminowe zdrowie i jakość życia. Operacja usunięcia węzłów chłonnych z pachy pomaga lekarzom ocenić, czy nowotwór się rozprzestrzenił, ale może też powodować obrzęk ramienia, sztywność i ból utrzymujące się przez lata. To badanie z dużego projektu INSEMA stawia kluczowe pytanie: czy niektóre kobiety mogą bezpiecznie uniknąć bardziej rozległej operacji pachowej — i jej skutków ubocznych — nie tracąc przy tym szans na pozostanie wolnymi od choroby?

Dwa różne sposoby sprawdzania pachy

Kiedy rak po raz pierwszy pojawia się w piersi, często rozprzestrzenia się — jeśli w ogóle — do niewielkiej liczby „wartowniczych” węzłów chłonnych w pachie. Chirurdzy mogą usunąć tylko te kilka węzłów w procedurze zwanej biopsją węzła wartowniczego. Jeżeli znajdzie się w nich komórki nowotworowe, tradycyjnym kolejnym krokiem jest większa operacja zwana uzupełniającą limfadenektomią pachową, która usuwa znacznie więcej węzłów. Badanie INSEMA koncentrowało się na kobietach z małymi i średniej wielkości guzami piersi, które miały od jednego do trzech węzłów wartowniczych zawierających znaczne ogniska nowotworu (makrometastazy) i były leczone oszczędzająco z radioterapią całej piersi. Badanie sprawdzało, czy pominięcie większego wycięcia węzłów było równie bezpieczne jak jego wykonanie.

Co zrobili badacze

Prawie 500 kobiet z ponad 100 szpitali w Niemczech i Austrii zgodziło się na losowy przydział do jednej z dwóch grup: w jednej wykonano tylko biopsję węzła wartowniczego, w drugiej — biopsję plus pełne usunięcie dodatkowych węzłów pachowych. Po starannym wykluczeniu kobiet, których leczenie nie odpowiadało przypisanemu schematowi albo które nie otrzymały radioterapii, w szczegółowej analizie uwzględniono 386 pacjentek. Wszystkie kobiety miały standardową opiekę kontrolną, w tym nowoczesną radioterapię piersi oraz, gdy było to wskazane, terapię hormonalną, chemioterapię i leczenie celowane. Badacze następnie śledzili, jak długo pacjentki żyły bez nawrotu nowotworu lub pojawienia się nowego poważnego nowotworu — łączne miary znane jako przeżycie wolne od inwazyjnej choroby.

Co badanie wykazało w zakresie kontroli choroby

Po medianie obserwacji nieco ponad sześciu lat obie grupy radziły sobie dobrze. W grupie, u której usunięto jedynie węzły wartownicze, około 87 na 100 kobiet było wolnych od problemów z inwazyjnym rakiem po pięciu latach, w porównaniu z około 94 na 100 w grupie po bardziej rozległym usunięciu węzłów. Statystycznie rzecz biorąc, różnica ta nieznacznie nie osiągnęła progu przyjętego przez badaczy, częściowo dlatego, że badanie było znacznie mniejsze niż pierwotnie planowano. Co ważne, zgony i całkowite przeżycie były bardzo podobne: w obu grupach w przybliżeniu 95–96 na 100 kobiet żyło po pięciu latach. Lokalne nawroty w piersi lub pachy były rzadkie w obu grupach, a nawroty pachowe praktycznie nie występowały, co sugeruje, że nowoczesna radioterapia i leki robią wiele w zakresie kontroli mikroskopowej choroby.

Równoważenie skutków ubocznych i korzyści

Gdzie oba podejścia wyraźnie się różniły, to długoterminowe skutki uboczne. Kobiety, które uniknęły większej operacji pachowej, miały niższe wskaźniki trwałego obrzęku ramienia (limfedem), mniejsze ograniczenia ruchomości barku oraz mniej bólu ramienia i barku przy ostatniej wizycie kontrolnej. Autorzy zauważają też, że więcej kobiet i lekarzy rezygnowało z przejścia do pełnego usunięcia węzłów, gdy losowanie je do tego przydzielało, co odzwierciedla rosnącą niechęć do akceptowania dodatkowego ryzyka związanych z tą operacją. Jednocześnie pojawiły się sygnały, że kobiety, u których guzy rosły szybciej (wysokie Ki‑67, miara podziałów komórkowych), mogą zyskać większą ochronę dzięki większej operacji, chociaż te obserwacje pochodzą z małych podgrup.

Co to oznacza na przyszłość

Ogólnie rzecz biorąc, ta analiza wtórna badania INSEMA nie wykazała wyraźnej przewagi w przeżyciu przy rutynowym usuwaniu wielu dodatkowych węzłów pachowych u kobiet z jednym do trzech zajętych węzłów wartowniczych, które otrzymują operację oszczędzającą pierś, radioterapię całej piersi i nowoczesne leczenie systemowe. Ponieważ badanie było niedostatecznie zasilane — zapisano znacznie mniej kobiet niż planowano — badacze zastrzegają, że nie mogą jednoznacznie udowodnić, iż pominięcie większej operacji jest we wszystkich aspektach równie dobre. Mimo to, w połączeniu z innymi ostatnimi próbami, ich wyniki wspierają dalszy trend w kierunku mniej agresywnych zabiegów pachowych u wielu pacjentek, z zachowaniem bardziej rozległego wycięcia węzłów dla wybranych przypadków o wyższym ryzyku, gdzie potencjalna korzyść może uzasadniać dodatkowe długoterminowe obciążenie.

Cytowanie: Reimer, T., Stachs, A., Veselinovic, K. et al. Axillary surgery in patients with sentinel node macrometastases: secondary results of the randomized INSEMA trial. npj Breast Cancer 12, 19 (2026). https://doi.org/10.1038/s41523-026-00902-7

Słowa kluczowe: chirurgia raka piersi, węzeł chłonny wartowniczy, wycięcie węzłów pachowych, obrzęk limfatyczny, radioterapia