Axillaire chirurgie bij patiënten met macrometastasen in de schildwachtklier: secundaire resultaten van de gerandomiseerde INSEMA-studie

Waarom dit belangrijk is voor mensen met borstkanker

Voor veel mensen met een vroege borstkanker is een van de grootste zorgen hoe de behandeling hun langetermijngezondheid en kwaliteit van leven zal beïnvloeden. Chirurgie om lymfeklieren uit de oksel te verwijderen kan artsen helpen vaststellen of de kanker is uitgezaaid, maar kan ook leiden tot langdurige zwelling van de arm, stijfheid en pijn die jaren kan aanhouden. Deze studie uit de grote INSEMA-trial stelt een belangrijke vraag: kunnen sommige vrouwen op een veilige manier de uitgebreidere okseloperatie — en de bijbehorende bijwerkingen — vermijden zonder hun kans op vrij van kanker blijven te verminderen?

Twee verschillende manieren om de oksel te onderzoeken

Wanneer kanker in de borst ontstaat, verspreidt die zich, indien dat gebeurt, vaak naar een klein aantal “schildwacht”lymfeklieren in de oksel. Chirurgen kunnen alleen deze paar klieren verwijderen in een procedure die schildwachtklierbiopsie heet. Als daar kankercellen worden gevonden, was de traditionele volgende stap een grotere ingreep, de volledige axillaire lymfekliertoilet, waarbij veel meer klieren worden verwijderd. De INSEMA-studie richtte zich op vrouwen met kleine tot middelgrote borstkankers die één tot drie schildwachtklieren met aanzienlijke kankervlucht (macrometastasen) hadden en behandeld werden met borstbesparende chirurgie en bestraling van de gehele borst. De vraag was of het weglaten van de grotere klierverwijdering even veilig was als deze wel uitvoeren.

Wat de onderzoekers deden

Bijna 500 vrouwen uit meer dan 100 ziekenhuizen in Duitsland en Oostenrijk stemden ermee in om willekeurig aan een van twee groepen te worden toegewezen: de ene groep kreeg alleen de schildwachtklierbiopsie, de andere kreeg de biopsie plus volledige verwijdering van extra okselklieren. Na zorgvuldige uitsluiting van vrouwen bij wie de behandeling niet overeenkwam met het toegewezen plan of die geen bestraling kregen, werden 386 patiënten gedetailleerd geanalyseerd. Alle vrouwen kregen standaard follow-upzorg, inclusief moderne borstbestraling en, indien nodig, hormoontherapie, chemotherapie en gerichte medicatie. De onderzoekers volgden vervolgens hoe lang vrouwen bleven leven zonder dat de kanker terugkeerde of er een nieuwe ernstige kanker verscheen — een gecombineerde maat bekend als invasieve disease-free survival.

Wat de studie vond over kankercontrole

Na een mediaanopvolging van iets meer dan zes jaar deden beide groepen het goed. In de groep die alleen de schildwachtklieren liet verwijderen, waren ongeveer 87 van de 100 vrouwen na vijf jaar vrij van invasieve kankerproblemen, vergeleken met ongeveer 94 van de 100 in de groep met meer uitgebreide klierverwijdering. Statistisch lag dit verschil net onder de door de onderzoekers vooraf vastgestelde grens om het als duidelijk significant te bestempelen, deels omdat de studie uiteindelijk veel kleiner was dan oorspronkelijk gepland. Belangrijk is dat sterfte en totale overleving zeer vergelijkbaar waren: grofweg 95–96 van de 100 vrouwen in beide groepen leefden na vijf jaar. Lokale terugvallen in de borst of oksel waren zeldzaam in beide groepen, en okselrecidieven kwamen bijna niet voor, wat suggereert dat moderne straling en systemische behandelingen veel van het werk doen bij het beheersen van microscopische ziekte.

De balans tussen bijwerkingen en voordelen

Waar de twee benaderingen duidelijk van elkaar verschilden, was in de langetermijnbijwerkingen. Vrouwen die de grotere okselingreep vermeden, hadden lagere percentages aanhoudend oedeem van de arm (lymfoedeem), minder beperking van schouderbewegingen en minder arm- en schouderpijn bij de laatste follow-up. De auteurs merken ook op dat meer vrouwen en artsen weigerden door te gaan met volledige klierverwijdering wanneer de randomisatie daartoe bepaalde, wat een groeiende terughoudendheid weerspiegelt om de extra risico’s van deze operatie te accepteren. Tegelijkertijd waren er aanwijzingen dat vrouwen met sneller groeiende tumoren (hoog Ki-67, een maat voor celdeling) mogelijk meer bescherming konden krijgen van de grotere ingreep, hoewel deze waarnemingen afkomstig zijn uit kleine subgroepen.

Wat dit betekent voor de toekomst

Samengevat toonde deze secundaire analyse van de INSEMA-trial geen duidelijk overlevingsvoordeel aan voor routinematig verwijderen van veel extra oksellymfeklieren bij vrouwen met één tot drie aangetaste schildwachtklieren die borstbesparende chirurgie, bestraling van de gehele borst en moderne systemische therapie ontvingen. Omdat de studie onvoldoende power had — veel minder vrouwen werden geïncludeerd dan gepland — waarschuwen de onderzoekers dat zij niet definitief kunnen bewijzen dat het weglaten van de grotere ingreep in alle opzichten even goed is. Toch ondersteunen deze resultaten, samen met andere recente trials, een voortzetting van de trend naar minder agressieve okselchirurgie voor veel patiënten, waarbij uitgebreidere klierverwijdering wordt gereserveerd voor geselecteerde hogere-risicogevallen waarin het potentiële voordeel de extra langetermijnlast kan rechtvaardigen.

Bronvermelding: Reimer, T., Stachs, A., Veselinovic, K. et al. Axillary surgery in patients with sentinel node macrometastases: secondary results of the randomized INSEMA trial. npj Breast Cancer 12, 19 (2026). https://doi.org/10.1038/s41523-026-00902-7

Trefwoorden: borstkankerchirurgie, schildwachtklier, axillaire lymfekliertoilet, lymfoedeem, radiotherapie