エチオピア北中部デブレ・タボル総合専門病院の血液検査室で発生した前分析誤差の種類と頻度、2025年

なぜ小さな検査室のミスがあなたの健康に重要なのか

血液検査を受けると、結果は検査室の機器によって正しいか間違っているかだろうと考えがちです。しかし、多くの問題は血液が分析装置に届くずっと前に始まります。北中部エチオピアのデブレ・タボル総合専門病院による本研究は、日常的な血液検査の「検査前」段階を詳しく調査し、書類上や採血時の小さな人的ミスが、安全で正確な医療を脅かすほど頻繁に起きていることを明らかにしました。

医師の筆跡から試験管まで

すべての血液検査は、医師の検査依頼書の記入と医療従事者による採血から始まります。研究者らは2か月間に提出された2,221件の血液学（血液）検査依頼書と対応する検体をレビューしました。依頼の約半数は入院患者から、半分は外来患者から来ていました。まれな機器の故障に焦点を当てるのではなく、チームは書類上の基本情報が欠けている頻度や、採取された検体自体に明らかな問題（血液量不足やラベリング不備など）がある頻度を調べました。こうした基本的な品質チェックは信頼できる検査医学の基盤ですが、忙しい病棟では見落とされやすいものです。

書類上で欠けている項目

最も注目すべき発見は、検査依頼書が不完全である頻度の高さでした。必要事項がすべて記入されている依頼書はおよそ5分の1にすぎませんでした。すべての用紙に患者名と依頼検査は記載されていた一方で、他の重要な項目が欠けていることが多く見られました。患者の診断名が欠けているのは概ね5件に1件、依頼日が欠落しているのは約12件に1件、年齢が記載されていないのは約14件に1件でした。臨床医の氏名が欠けているのはほぼ10件に1件、署名がないものは10件以上に1件でした。基本的な時間情報も無視されることが多く、採取日が記載されていないものは半数以上、採取時間が欠けているものはほぼ半数にのぼりました。総じて、依頼書の80％以上に少なくとも1つの検査前エラーが含まれていました。

試験管内の問題

研究チームは検体自体も点検しました。全血管の約5％は品質が不十分で信頼できないと判断されました。最も頻度の高い問題は単純に採血量が不足していることで、約1.35％の検体で適切な検査に十分な量が得られていませんでした。次いで無表示の試験管が約1.22％、誤表示の試験管と凝固した検体がそれぞれ約0.9％でした。希釈、赤血球の損傷（溶血）、誤った種類の容器に入れられたなどの他の問題は割合としては小さかったです。これらの割合は一見小さいように見えても、何千件もの検査を行う病院では、多くの患者の結果が遅延したり再採血が必要になったり、誤解を招く可能性があることを意味します。

なぜこれらのエラーが起きるのか

この研究は主に技術的故障よりも人的要因を指摘しています。依頼書は忙しい診療所や病棟で作成され、過重労働のスタッフや検査要件に十分に訓練されていない人が記入することがあります。採血は看護師、助産師、医師、または検査技師が行い、それぞれベストプラクティスに対する習熟度が異なります。患者数の多さ、スタッフ不足、コンピューター化された注文システムがないことが、詳細の省略やラベルの貼り間違いを引き起こしやすくします。類似した問題は国内外の他の病院でも報告されており、単一の病院に限った課題ではなく広範な問題であることを示唆しています。

静脈から結果までの流れを改善する

著者らは、これら初期段階のエラーを防ぐことが患者ケアを改善する最も簡単で費用対効果の高い方法の一つだと主張しています。病棟と検査室間のコミュニケーション改善、手書きや手作業での転記を減らす電子検査情報システムの導入、検査依頼と採血に関わるすべての人への定期的で実地の訓練を推奨しています。また、体系的なリスク解析や定期的なスタッフの能力評価といった構造化された品質管理ツールを導入して、患者に害が及ぶ前に弱点を見つけることを強調しています。

患者にとっての意味

一般の読者への結論は明快です。血液検査の正確さは最新の機器だけに依存するのではなく、普通の人々が依頼書を丁寧に記入し、試験管に正しくラベルを貼り、単純で一貫した手順に従うことにも依存しています。デブレ・タボル病院では、ほとんどのエラーが検体が分析装置に触れる前に発生しており、世界的に見られるパターンと一致しています。これらの基本的な作業を、より良い訓練、明確なシステム、賢い技術で強化すれば、再採血を減らし、正しい診断を早め、何百万もの患者にとって医療をより安全で確実なものにできます。

引用: Berhan, A., Sharew, B., Almaw, A. et al. Types and frequency of preanalytical errors occurring in the hematology laboratory at Debre Tabor comprehensive specialized hospital, North Central, Ethiopia, 2025. Sci Rep 16, 7300 (2026). https://doi.org/10.1038/s41598-026-38458-y

キーワード: 検査室の誤り, 血液検査, 血液学, 患者安全, エチオピア