Chirurgia ascellare in pazienti con macrometastasi nel linfonodo sentinella: risultati secondari dello studio randomizzato INSEMA

Perché questo è importante per le persone con tumore al seno

Per molte persone a cui viene diagnosticato un tumore al seno in fase iniziale, una delle preoccupazioni maggiori è come il trattamento influirà sulla salute a lungo termine e sulla qualità di vita. La chirurgia per rimuovere i linfonodi dell’area ascellare aiuta i medici a capire se il cancro si è diffuso, ma può anche causare gonfiore del braccio, rigidità e dolore che possono persistere per anni. Questo studio, parte del vasto trial INSEMA, pone una domanda chiave: alcune donne possono evitare in modo sicuro un intervento ascellare più esteso — e i suoi effetti collaterali — senza compromettere le probabilità di rimanere libere da malattia?

Due modi diversi per esaminare l’ascella

Quando il cancro compare al seno, spesso si diffonde — se lo fa — a un piccolo numero di linfonodi “sentinella” nell’ascella. I chirurghi possono rimuovere solo questi pochi linfonodi con una procedura chiamata biopsia del linfonodo sentinella. Se vengono trovate cellule tumorali lì, il passo successivo tradizionale è stato un intervento più ampio chiamato dissezione ascellare completiva, che rimuove molti più linfonodi. Lo studio INSEMA si è concentrato su donne con tumori al seno di piccole o medie dimensioni che avevano uno‑tre linfonodi sentinella contenenti depositi tumorali di dimensioni importanti (macrometastasi) e che erano state trattate con chirurgia conservativa del seno e radioterapia a tutto il seno. La domanda era se saltare la rimozione più estesa dei linfonodi fosse altrettanto sicuro quanto eseguirla.

Cosa hanno fatto i ricercatori

Quasi 500 donne provenienti da oltre 100 ospedali in Germania e Austria hanno accettato di essere assegnate casualmente a uno dei due gruppi: uno ha subito solo la biopsia del linfonodo sentinella e l’altro la biopsia più la rimozione completa di ulteriori linfonodi ascellari. Dopo aver escluso con attenzione le donne il cui trattamento non corrispondeva al piano assegnato o che non avevano ricevuto la radioterapia, sono state analizzate in dettaglio 386 pazienti. Tutte le donne hanno ricevuto cure di follow‑up standard, inclusa la radioterapia mammaria moderna e, quando necessario, terapia ormonale, chemioterapia e farmaci mirati. I ricercatori hanno quindi monitorato per quanto tempo le donne sono rimaste in vita senza recidiva del cancro o comparsa di un nuovo cancro serio, una misura combinata nota come sopravvivenza libera da malattia invasiva.

Cosa ha rilevato lo studio sul controllo del cancro

Dopo un follow‑up mediano appena superiore ai sei anni, entrambi i gruppi hanno avuto buoni risultati. Nel gruppo che aveva subito solo la rimozione dei linfonodi sentinella, circa 87 donne su 100 erano libere da problemi di malattia invasiva a cinque anni, rispetto a circa 94 su 100 nel gruppo con rimozione più estesa dei linfonodi. Statisticamente, questa differenza è stata appena al di sotto della soglia che i ricercatori avevano fissato per considerarla chiaramente significativa, in parte perché lo studio è risultato molto più piccolo del previsto. È importante sottolineare che i decessi e la sopravvivenza globale erano molto simili: circa 95–96 donne su 100 in entrambi i gruppi erano vive a cinque anni. Le recidive locali nel seno o nell’ascella sono state rare in entrambi i gruppi, e le recidive ascellari sono state quasi inesistenti, suggerendo che la radioterapia moderna e i trattamenti farmacologici stanno svolgendo gran parte del lavoro nel controllare la malattia microscopica.

Bilanciare effetti collaterali e benefici

Dove i due approcci sono chiaramente differenti è negli effetti collaterali a lungo termine. Le donne che hanno evitato l’intervento ascellare più ampio hanno mostrato tassi inferiori di gonfiore persistente del braccio (linfedema), minore limitazione del movimento della spalla e meno dolore a braccio e spalla all’ultimo controllo. Gli autori osservano inoltre che più donne e medici hanno rifiutato di procedere con la dissezione completa dei linfonodi quando assegnati dalla randomizzazione, riflettendo una crescente riluttanza ad accettare i rischi aggiuntivi di questa chirurgia. Allo stesso tempo, emergono indizi che le donne con tumori a crescita più rapida (alto Ki‑67, una misura della divisione cellulare) potrebbero trarre maggiore protezione dall’intervento più esteso, sebbene questi risultati provengano da sottogruppi piccoli.

Cosa significa per il futuro

Nel complesso, questa analisi secondaria del trial INSEMA non ha mostrato un chiaro vantaggio di sopravvivenza derivante dalla rimozione routinaria di molti linfonodi ascellari aggiuntivi nelle donne con uno‑tre linfonodi sentinella coinvolti che ricevono chirurgia conservativa del seno, radioterapia a tutto il seno e terapia sistemica moderna. Poiché lo studio era sottodimensionato — sono state arruolate molte meno donne del previsto — i ricercatori avvertono che non possono dimostrare in modo definitivo che evitare l’intervento più esteso sia altrettanto valido in ogni aspetto. Tuttavia, insieme ad altri trial recenti, i loro risultati supportano una tendenza a favore di una chirurgia ascellare meno aggressiva per molte pazienti, riservando la rimozione più estesa dei linfonodi a casi selezionati ad alto rischio, dove il potenziale beneficio può giustificare il carico a lungo termine aggiuntivo.

Citazione: Reimer, T., Stachs, A., Veselinovic, K. et al. Axillary surgery in patients with sentinel node macrometastases: secondary results of the randomized INSEMA trial. npj Breast Cancer 12, 19 (2026). https://doi.org/10.1038/s41523-026-00902-7

Parole chiave: chirurgia del cancro al seno, linfonodo sentinella, dissezione dei linfonodi ascellari, linfedema, radioterapia