סוג ותדירות של שגיאות פריאנליטיות המתרחשות במעבדת ההמטולוגיה בבית החולים המקיף והמומחה דברה טבור, צפון מרכז אתיופיה, 2025

מדוע טעויות קטנות במעבדה חשובות לבריאות שלכם

כשאתם עושים בדיקת דם, קרוב לוודאי שאתם מניחים שהתוצאה נכונה או לא נכונה בגלל המכשיר במעבדה. אך רבים מהבעיות מתחילים הרבה לפני שהדם מגיע לאנלייזר. מחקר זה מבית החולים המקיף דברה טבור בצפון מרכז אתיופיה בחן מקרוב את שלבי "לפני הבדיקה" בעבודות שגרתיות בדם ומצא שטעויות אנושיות קטנות בטפסים ובאיסוף הדם נפוצות די צרכן כדי להוות איום על מתן טיפול מדויק ובטוח.

מעתו של הרופא לצינור הבדיקה

כל בדיקת דם מתחילה ברישום הטופס על ידי הרופא ובאיסוף דגימה על ידי איש צוות רפואי. החוקרים בחנו 2,221 בקשות לבדיקות המטולוגיה (דם) ואת הדגימות המתאימות להן במשך חודשיים. כשליש הגיעו מאשפוזים וכשליש מביקורים חוץ—בערך חציון פנימיים וחציון חיצוניים. במקום להתמקד בכשלי מכונה נדירים, הצוות בדק תכיפות של פריטים חסרים בטפסים ועד כמה הדגימות עצמן סבלו מבעיות ברורות, כגון נפח דם לא מספק או תיוג לקוי. בדיקות איכות בסיסיות אלה הן עמוד השדרה של רפואה מעבדתית אמינה אך קל להתעלם מהן במחלקה עמוסה.

חלקים חסרים בניירת

הממצא הבולט ביותר היה תדירות הטפסים שלא הושלמו במלואם. רק בערך אחד מכל חמישה טפסים כלל את כל המידע הנדרש. בעוד שבכל טופס הופיע שם המטופל והבדיקה המבוקשת, רבים השמיטו פרטים קריטיים אחרים. האבחנה של המטופל הייתה חסרה בכמעט מקרה אחד מתוך חמישה, תאריך הבקשה נעדר בכח אחד מתוך שנים-עשר, והגיל חסר בכח אחד מתוך ארבעה-עשר. כמעט אחד מכל עשרה טפסים לא כלל את שם הקלינאי, ולמעלה מאחד מתוך עשרה היו חסרות חתימה. מידע בסיסי של תזמון תדיר הוזנח: תאריך לקיחת הדגימה נעדר ביותר ממחצית הטפסים, וזמן האיסוף חסר בכמעט חצי. בסך הכל, יותר מ‑80 אחוז מהטפסים כללו לפחות שגיאת פרה‑בדיקה אחת.

בעיות בתוך צינורות הדם

הצוות גם בדק את הדגימות הפיזיות. כ‑5 אחוז מכל צינורות הדם הוערכו כלא איכותיים דיים כדי להיות אמינים. הבעיה השכיחה ביותר הייתה פשוט לא למשוך מספיק דם: בערך 1.35 אחוז מהדגימות היו בנפח שאינו מספק לביצוע בדיקות מתאימות. אחריהן צינורות ללא תיוג, בכח 1.22 אחוז, ואחריהן צינורות מתויגים שגוי ודגימות קרושות, כל אחד בסביבות 0.9 אחוז. חלק קטן הראה בעיות נוספות כמו דילול, נזק לתאי דם אדומים (המוליזה), או הנחת הדגימה בסוג מיכל שגוי. אף שהאחוזים הללו עשויים להיראות קטנים, בבתי חולים שמבצעים אלפי בדיקות הם תואמים למטופלים רבים שתוצאותיהם עלולות להתעכב, להישנות או להטעות.

מדוע שגיאות אלו מתרחשות

המחקר מצביע בעיקר על גורמים אנושיים ולא על כשלי טכנולוגיה. טפסים ממולאים בקליניקות ובמחלקות עמוסות, לעתים על ידי צוות עייף או אנשים שלא קיבלו הכשרה מלאה בדרישות המעבדה. דם נקצר על ידי אחיות, מיילדות, רופאים או עובדי מעבדה, שלכל אחד מהם רמת היכרות שונה עם פרקטיקות מיטביות. עומס מטופלים גבוה, מצבת עובדים מוגבלת והיעדר מערכות הזמנת בדיקות ממוחשבות מקלים על דילוג על פרטים או על סימון שגוי של תוויות. בעיות דומות דווחו בבתי חולים אחרים באתיופיה ומחוצה לה, מה שמעיד שמדובר באתגר רחב היקף ולא בבעיה של בית חולים אחד בלבד.

שיפור המסלול מהוריד לתוצאה

החוקרים טוענים שמניעת שגיאות בשלבים המוקדמים היא אחד האמצעים הפשוטים והחסכוניים ביותר לשיפור הטיפול במטופל. הם ממליצים על תקשורת טובה יותר בין המחלקות והמעבדה, הטמעת מערכות מידע מעבדתיות אלקטרוניות כדי להפחית כתב יד והעתקות ידניות, ומתן הכשרות מעשיות וסדירות לכל המעורבים בהזמנת בדיקות ובאיסוף דם. הם גם מדגישים כלים מובנים לאיכות, כגון ניתוח סיכונים שיטתי ובדיקות כשירות תקופתיות של צוות, כדי לזהות נקודות תורפה לפני שהן פוגעות במטופלים.

מה זה אומר עבור המטופלים

לקורא שאינו מקצועי, המסקנה ברורה: דיוק בדיקת הדם שלכם אינו תלוי רק במכשיר מודרני; הוא תלוי גם בבני אדם שממלאים טפסים בקפידה, מתייגים צינורות כראוי ופועלים לפי שלבים פשוטים ועקביים. בבית החולים דברה טבור רוב השגיאות התרחשו לפני שהדגימה נגעה באנלייזר, מה שמEchoת דפוסים הנצפים ברחבי העולם. יישום משמעת בקיום מטלות בסיסיות אלה — באמצעות הכשרות טובות יותר, מערכות ברורות וטכנולוגיה חכמה יותר — יכול להפחית משיכות דם חוזרות, לזרז אבחנות נכונות ולהפוך את הטיפול לבטוח ואמין יותר למיליוני מטופלים.

ציטוט: Berhan, A., Sharew, B., Almaw, A. et al. Types and frequency of preanalytical errors occurring in the hematology laboratory at Debre Tabor comprehensive specialized hospital, North Central, Ethiopia, 2025. Sci Rep 16, 7300 (2026). https://doi.org/10.1038/s41598-026-38458-y

מילות מפתח: שגיאות מעבדה, בדיקות דם, המטולוגיה, בטיחות המטופל, אתיופיה