ניתוח בית השחי אצל חולות עם מיקרו‑מטסטזות של קשרית מאסיבית: תוצאות משניות של הניסוי הרנדומלי INSEMA

מדוע זה חשוב לאנשים עם סרטן השד

עבור רבים שאובחנו עם סרטן שד מוקדם, אחת הדאגות הגדולות היא כיצד הטיפול ישפיע על הבריאות והרווחה לטווח הארוך. כריתת קשריות לימפה בבית השחי יכולה לסייע לרופאים להבין האם הסרטן התפשט, אך היא עלולה גם לגרום לנפיחות בזרוע, נוקשות וכאב שעלולים להימשך שנים. מחקר זה מתוך ניסוי INSEMA הגדול שואל שאלה מרכזית: האם נשים מסוימות יכולות להימנע בבטחה מניתוח בית שחי נרחב יותר — ומהלוואיו — מבלי לפגוע בסיכוייהן להישאר חפות ממחלה?

שתי דרכים שונות לבדוק את בית השחי

כאשר הסרטן מופיע לראשונה בשד, הוא נוטה להתפשט — אם בכלל — למספר מצומצם של קשריות "סנטינל" בבית השחי. המנתחים יכולים להסיר רק קשריות אלו בהליך הנקרא בדיקת קשרית סנטינלית. אם נמצאו שם תאים סרטניים, הצעד המסורתי היה ניתוח גדול יותר הנקרא כריתת קשריות בית שחי מלאה, שמסירה הרבה יותר קשריות. מחקר INSEMA התמקד בנשים עם גידולים בשד קטנים עד בינוניים שהיו להן אחת עד שלוש קשריות סנטינל עם מוטציות סרטניות משמעותיות (מקרומטסטזות) וטופלו בשימור השד וקרינה לכל השד. המחקר בחן האם הימנעות מהכריתה הנרחבת שווה בבטיחותה לעומת ביצועה.

מה החוקרים עשו

כמעט 500 נשים מיותר מ‑100 בתי חולים בגרמניה ובאוסטריה הסכימו להיות מוקצות באקראי לאחת משתי קבוצות: האחת עברה רק בדיקת קשרית סנטינלית, והאחרת עברה גם כריתה מלאה של קשריות נוספות בבית השחי. לאחר אי הכללת נשים שטיפולן לא תאם את התוכנית שיוחסה להן או שלא קיבלו קרינה, נותחו בפירוט 386 מטופלות. כל הנשים קיבלו מעקב סטנדרטי, כולל קרינה מודרנית לשד ובמידת הצורך טיפול הורמונלי, כימותרפיה ותרופות ממוקדות. החוקרים עקבו אחר משך הזמן שבו הנשים חיו ללא חזרת המחלה או הופעת סרטן חדש חמור, מדד משולב הידוע בשם הישרדות ללא מחלה פולשנית.

ממצאים לגבי שליטה על הסרטן

לאחר מדיאן של קצת יותר משש שנות מעקב, שתי הקבוצות הציגו תוצאות טובות. בקבוצה שעברה רק הסרת קשריות הסנטינל, כ‑87 מתוך 100 נשים היו חפות מבעיות של סרטן פולשני בחמש שנים, לעומת כ‑94 מתוך 100 בקבוצה שעברה כריתה נרחבת יותר של קשריות. מבחינה סטטיסטית, ההבדל הזה היה מעט מתחת לסף שקבעו החוקרים כדי להכריז עליו כמשמעותי, בין השאר מכיוון שהמחקר היה בסופו של דבר קטן בהרבה מהמתוכנן. מה שחשוב — תמותה והישרדות כוללת היו דומות מאוד: בערך 95–96 מתוך 100 נשים בשתי הקבוצות היו בחיים לאחר חמש שנים. חזרות מקומיות בשד או בבית השחי היו נדירות בשתי הקבוצות, וחזרות בבית השחי כמעט לא היו קיימות, מה שמרמז שטיפולי הקרינה והתרופות המודרניים תורמים רבות לשליטה במחלה מיקרוסקופית.

איזון בין תופעות לוואי ותועלת

היכן שהגישות השונות נבדלו בבירור היה בעומס תופעות הלוואי לטווח הארוך. נשים שנמנעו מהניתוח הנרחב בבית השחי חוו שיעורים נמוכים יותר של נפח יד מתמשך (לימפאדמה), פחות הגבלה בתנועת הכתף ופחות כאב בזרוע ובכתף בביקורת האחרונה. הכותבים מציינים גם כי יותר נשים ורופאים סרבו להתקדם לכריתה מלאה כאשר הרנדומיזציה הקצתה להן אותה, מה שמעיד על היסוס גובר לקבל סיכונים נוספים של ניתוח זה. יחד עם זאת, היו רמזים כי נשים עם גידולים בעלי קצב גדילה מהיר יותר (Ki‑67 גבוה, מדד חלוקת תאים) עשויות לקבל הגנה רבה יותר מהניתוח הנרחב — אם כי ממצאים אלו מבוססים על תתי‑קבוצות קטנות.

מה משמעות הדבר קדימה

בסך הכל, ניתוח משני זה של ניסוי INSEMA לא הראה יתרון הישרדות ברור לכריתה שגרתית של מספר רב של קשריות בית שחי נוספות בנשים עם אחת עד שלוש קשריות סנטינל מעורבות שמקבלות שימור שד, קרינה לכל השד וטיפול סיסטמי מודרני. מכיוון שהמחקר היה חסר‑עוצמה — הוקלחו הרבה פחות נשים ממה שתוכנן — החוקרים מזהירים כי הם אינם יכולים להוכיח באופן סופי שהימנעות מהניתוח הנרחב שווה בכל היבט. עדיין, יחד עם ניסויים אחרים שפורסמו לאחרונה, תוצאותיהם תומכות במגמה להמשיך ולהקטין את האגרסיביות של ניתוחי בית השחי עבור חולות רבות, ולשמר כריתה נרחבת יותר למקרי סיכון גבוה נבחרים שבהם התועלת האפשרית עשויה להצדיק את העומס הרב‑שנתי הנוסף.

ציטוט: Reimer, T., Stachs, A., Veselinovic, K. et al. Axillary surgery in patients with sentinel node macrometastases: secondary results of the randomized INSEMA trial. npj Breast Cancer 12, 19 (2026). https://doi.org/10.1038/s41523-026-00902-7

מילות מפתח: ניתוח סרטן השד, קשרית לימפה סנטינלית, כריתה של קשריות בית השחי, לימפאדמה, טיפול בקרינה