Chirurgie axillaire chez des patientes présentant des macrométastases du ganglion sentinelle : résultats secondaires de l’essai randomisé INSEMA

Pourquoi cela compte pour les personnes atteintes d’un cancer du sein

Pour de nombreuses personnes diagnostiquées d’un cancer du sein précoce, l’une des principales inquiétudes concerne l’impact du traitement sur la santé à long terme et la qualité de vie. L’ablation des ganglions lymphatiques de l’aisselle peut aider les médecins à savoir si le cancer s’est propagé, mais cela peut aussi entraîner un gonflement du bras, une raideur et des douleurs qui peuvent durer des années. Cette étude issue du vaste essai INSEMA pose une question centrale : certaines femmes peuvent‑elles éviter en toute sécurité une chirurgie axillaire plus étendue — et ses effets secondaires — sans compromettre leurs chances de rester indemnes de cancer ?

Deux façons de contrôler l’aisselle

Lorsque le cancer apparaît dans le sein, il se propage souvent — si propagation il y a — à un petit nombre de ganglions « sentinelles » dans l’aisselle. Les chirurgiens peuvent n’en retirer que quelques‑uns lors d’une procédure appelée biopsie du ganglion sentinelle. Si des cellules cancéreuses y sont trouvées, l’étape suivante traditionnelle a été une intervention plus importante appelée dissection axillaire complémentaire, qui enlève beaucoup plus de ganglions. L’étude INSEMA s’est concentrée sur des femmes ayant des tumeurs mammaires de petite à moyenne taille, présentant un à trois ganglions sentinelles contenant des dépôts tumoraux de taille significative (macrométastases), et traitées par chirurgie conservatrice du sein et radiothérapie du sein entier. Elle a cherché à savoir si sauter l’ablation plus étendue des ganglions était aussi sûr que de la réaliser.

Ce que les chercheurs ont fait

Près de 500 femmes issues de plus de 100 hôpitaux en Allemagne et en Autriche ont accepté d’être randomisées dans l’un des deux groupes : l’un n’a subi que la biopsie du ganglion sentinelle, l’autre la biopsie plus l’ablation complète d’autres ganglions axillaires. Après exclusion rigoureuse des femmes dont le traitement n’a pas correspondu au plan assigné ou qui n’ont pas reçu de radiothérapie, 386 patientes ont été analysées en détail. Toutes ont suivi des soins standard de suivi, comprenant une radiothérapie mammaire moderne et, si nécessaire, une hormonothérapie, une chimiothérapie et des traitements ciblés. Les chercheurs ont ensuite suivi la durée pendant laquelle les patientes ont vécu sans récidive du cancer ni apparition d’un nouveau cancer invasif grave, une mesure combinée appelée survie sans maladie invasive.

Ce que l’étude a trouvé sur le contrôle du cancer

Après une médiane de suivi légèrement supérieure à six ans, les deux groupes s’en sont bien tirés. Dans le groupe n’ayant subi que le retrait des ganglions sentinelles, environ 87 femmes sur 100 étaient libres de problèmes invasifs à cinq ans, contre environ 94 sur 100 dans le groupe ayant bénéficié d’une ablation plus étendue des ganglions. Statistiquement, cette différence est restée juste en deçà du seuil que les chercheurs s’étaient fixé pour la qualifier de clairement significative, en partie parce que l’étude s’est avérée beaucoup plus petite que prévu initialement. Fait important, les décès et la survie globale étaient très similaires : environ 95–96 femmes sur 100 dans les deux groupes étaient en vie à cinq ans. Les récidives locales au niveau du sein ou de l’aisselle étaient rares dans les deux groupes, et les récidives axillaires étaient quasiment inexistantes, ce qui suggère que la radiothérapie moderne et les traitements médicamenteux prennent en charge une grande partie du contrôle des maladies microscopiques.

Équilibrer effets secondaires et bénéfices

Les deux approches différaient clairement au niveau des effets secondaires à long terme. Les femmes qui ont évité l’intervention axillaire plus étendue présentaient des taux plus faibles de gonflement persistant du bras (lymphœdème), une moindre restriction des mouvements de l’épaule et moins de douleurs au bras et à l’épaule lors de leur dernier suivi. Les auteurs notent aussi qu’un nombre croissant de femmes et de médecins ont refusé de procéder à la dissection complète des ganglions lorsque la randomisation l’imposait, reflétant une réticence grandissante à accepter les risques supplémentaires de cette chirurgie. Parallèlement, il existait des indices indiquant que les femmes dont les tumeurs croissaient plus rapidement (Ki‑67 élevé, une mesure de la division cellulaire) pourraient tirer davantage de protection de l’intervention plus large, bien que ces résultats proviennent de sous‑groupes peu nombreux.

Ce que cela signifie pour l’avenir

Dans l’ensemble, cette analyse secondaire de l’essai INSEMA n’a pas montré d’avantage net de survie lié au retrait systématique de nombreux ganglions axillaires supplémentaires chez des femmes présentant un à trois ganglions sentinelles envahis et recevant une chirurgie conservatrice du sein, une radiothérapie du sein entier et une thérapie systémique moderne. Parce que l’étude manquait de puissance — beaucoup moins de femmes ont été incluses que prévu — les chercheurs soulignent qu’ils ne peuvent pas affirmer de manière définitive que l’évitement de l’intervention plus étendue est équivalent dans tous les cas. Néanmoins, mis en perspective avec d’autres essais récents, leurs résultats soutiennent une tendance continue vers une chirurgie axillaire moins agressive pour de nombreuses patientes, en réservant la dissection plus étendue aux cas à risque plus élevé sélectionnés, où le bénéfice potentiel peut justifier la charge à long terme supplémentaire.

Citation: Reimer, T., Stachs, A., Veselinovic, K. et al. Axillary surgery in patients with sentinel node macrometastases: secondary results of the randomized INSEMA trial. npj Breast Cancer 12, 19 (2026). https://doi.org/10.1038/s41523-026-00902-7

Mots-clés: chirurgie du cancer du sein, ganglion sentinelle, dissection des ganglions lymphatiques axillaires, lymphœdème, radiothérapie