Tipos y frecuencia de errores preanalíticos ocurridos en el laboratorio de hematología del Hospital General Especializado Debre Tabor, Norte Central, Etiopía, 2025

Por qué importan pequeños fallos de laboratorio para su salud

Cuando se realiza un análisis de sangre, probablemente asuma que el resultado es correcto o incorrecto por culpa de la máquina del laboratorio. Pero muchos problemas comienzan mucho antes de que la sangre llegue al analizador. Este estudio del Hospital General Especializado Debre Tabor, en el Norte Central de Etiopía, examinó con detalle los pasos “antes de la prueba” para los análisis de rutina y descubrió que errores humanos pequeños en los formularios y durante la extracción son lo bastante frecuentes como para amenazar una atención segura y precisa.

De la pluma del médico al tubo de ensayo

Cada análisis de sangre empieza con un médico rellenando una solicitud y un profesional sanitario tomando una muestra. Los investigadores revisaron 2.221 peticiones de pruebas hematológicas y sus muestras coincidentes durante dos meses. Unos procedían de pacientes ingresados y otros de pacientes ambulatorios. En lugar de centrarse en fallos raros de los equipos, el equipo examinó con qué frecuencia faltaban datos básicos en los formularios y con qué frecuencia las muestras presentaban problemas visibles, como volumen insuficiente o etiquetado deficiente. Estas comprobaciones básicas de calidad son la columna vertebral de una medicina de laboratorio confiable, pero son fáciles de pasar por alto en una planta ocupada.

Piezas faltantes en la documentación

El hallazgo más llamativo fue la frecuencia con la que las solicitudes estaban incompletas. Solo aproximadamente una de cada cinco hojas contenía toda la información requerida. Si bien todos los formularios incluían el nombre del paciente y la prueba solicitada, muchos omitían otros datos cruciales. El diagnóstico del paciente faltaba en aproximadamente una de cada cinco solicitudes, la fecha de la petición en alrededor de una de cada doce y la edad en aproximadamente una de cada catorce. Casi una de cada diez solicitudes no llevaba el nombre del clínico y más de una de cada diez carecía de firma. La información básica sobre el momento de la extracción a menudo se ignoró: la fecha en que se tomó la muestra faltaba en más de la mitad de los formularios y la hora de recolección no constaba en casi la mitad. En conjunto, más del 80 por ciento de los formularios contenían al menos un error preanalítico.

Problemas dentro de los tubos de sangre

El equipo también inspeccionó las muestras físicas. Aproximadamente el 5 por ciento de todos los tubos de sangre se consideraron de calidad demasiado pobre para ser fiables. El problema más frecuente fue simplemente no extraer suficiente sangre: alrededor del 1,35 por ciento de las muestras tenía un volumen insuficiente para un análisis adecuado. A continuación se encontraron los tubos sin etiquetar, en torno al 1,22 por ciento, seguidos por tubos mal etiquetados y muestras coaguladas, cada uno en torno al 0,9 por ciento. Una proporción menor mostró otros problemas como dilución, daño a los glóbulos rojos (hemólisis) o haber sido depositadas en un tipo de contenedor inadecuado. Aunque estos porcentajes puedan parecer pequeños, en un hospital que realiza miles de pruebas se traducen en muchos pacientes cuyos resultados pueden retrasarse, repetirse o ser engañosos.

Por qué ocurren estos errores

El estudio apunta principalmente a factores humanos más que a fallos tecnológicos. Los formularios se rellenan en consultas y plantas concurridas, a veces por personal sobrecargado o por personas que no han recibido formación completa sobre los requisitos del laboratorio. La sangre puede ser extraída por enfermeras, matronas, médicos o personal de laboratorio, cada uno con distintos niveles de familiaridad con las mejores prácticas. La alta carga de pacientes, la escasez de personal y la ausencia de sistemas informatizados de petición facilitan que se omitan detalles o que las etiquetas se apliquen de forma incorrecta. Problemas similares se han informado en otros hospitales en Etiopía y en el extranjero, lo que sugiere que se trata de un reto generalizado y no de un problema aislado en un solo hospital.

Mejorar el trayecto desde la vena hasta el resultado

Los autores sostienen que prevenir estos errores en etapas tempranas es una de las formas más sencillas y rentables de mejorar la atención al paciente. Recomiendan mejorar la comunicación entre las plantas y el laboratorio, introducir sistemas electrónicos de información de laboratorio para reducir la escritura a mano y la copia manual, y ofrecer formación práctica y periódica a todos los implicados en la solicitud de pruebas y la extracción de sangre. También destacan herramientas estructuradas de calidad, como análisis sistemático de riesgos y comprobaciones regulares de la competencia del personal, para detectar puntos débiles antes de que perjudiquen a los pacientes.

Qué significa esto para los pacientes

Para un lector no especializado, la conclusión es clara: la precisión de su análisis de sangre no depende solo de una máquina moderna; también depende de que personas ordinarias completen formularios con cuidado, etiqueten los tubos correctamente y sigan pasos sencillos y consistentes. En el Hospital Debre Tabor, la mayoría de los errores ocurrieron antes de que la muestra tocara un analizador, repitiendo patrones observados en todo el mundo. Rigorizar estas tareas básicas—mediante mejor formación, sistemas más claros y tecnología más inteligente—puede reducir extracciones repetidas, acelerar diagnósticos correctos y hacer la atención más segura y fiable para millones de pacientes.

Cita: Berhan, A., Sharew, B., Almaw, A. et al. Types and frequency of preanalytical errors occurring in the hematology laboratory at Debre Tabor comprehensive specialized hospital, North Central, Ethiopia, 2025. Sci Rep 16, 7300 (2026). https://doi.org/10.1038/s41598-026-38458-y

Palabras clave: errores de laboratorio, análisis de sangre, hematología, seguridad del paciente, Etiopía