Die assoziierten Faktoren der Ursachenanalyse von Zwischenfallberichten in der öffentlichen Primärversorgung in Malaysia

Warum die Sicherheit in der täglichen Klinik wichtig ist

Die meisten Menschen besuchen eine örtliche Klinik viel häufiger als ein Krankenhaus und vertrauen darauf, dass Routineuntersuchungen, Impfungen und kleinere Behandlungen sicher sind. Dennoch können in diesen viel frequentierten Primärversorgungszentren Fehler und Beinahe‑Ereignisse passieren. Diese Studie aus Malaysia untersucht genau, wie Kliniken aus solchen Vorfällen lernen, mithilfe eines Instruments namens Ursachenanalyse, und stellt eine einfache Frage mit großen Folgen: Welche Arten von Problemen werden eingehend untersucht, damit sie seltener wieder auftreten?

Blick hinter die Kulissen von Klinikzwischenfällen

Wenn in einer Klinik etwas schiefgeht — oder beinahe schiefgeht — werden die Mitarbeitenden ermutigt, einen Zwischenfallbericht auszufüllen. Das kann alles umfassen, von einem Medikationsfehler bis zu einem Patientensturz im Wartebereich. Das Ausfüllen eines Formulars ist jedoch nur der erste Schritt. Bei manchen Vorfällen leiten die Verantwortlichen eine tiefere Untersuchung ein, die als Ursachenanalyse (RCA) bezeichnet wird. Eine RCA ist eine strukturierte Teamüberprüfung, die versucht, nicht nur zu klären, wer einen Fehler gemacht hat, sondern warum er passiert ist, welche systemischen Faktoren ihn ermöglichten und wie man ihn beheben kann. In Malaysias öffentlichen Primärversorgungskliniken schreiben nationale Richtlinien vor, dass schwere oder potenziell schwere Vorfälle eine solche eingehende Prüfung auslösen sollten.

Was die Forschenden untersuchten

Die Forschenden sammelten alle Zwischenfallberichte aus 88 öffentlichen Primärversorgungskliniken im malaysischen Bundesstaat Perak für das Jahr 2022. Auf einem standardisierten Papierformular hatten Mitarbeitende 105 einzelne Vorfälle gemeldet, die an die Bezirksgesundheitsämter weitergeleitet wurden. Das Team analysierte, wo der Vorfall stattgefunden hatte (zum Beispiel in Sprechzimmern, Laboren oder öffentlichen Bereichen), ob er tatsächlich einem Patienten Schaden zugefügt hatte oder ein Beinahe‑Ereignis war, und ob es sich um einen klinischen Vorfall handelte (direkt bezogen auf Diagnose, Behandlung oder Medikamente) oder um einen nicht‑klinischen Vorfall (wie Stürze, Geräteprobleme oder Aggression). Sie vermerkten außerdem, wie belebt jede Klinik war und ob ein Facharzt für Familienmedizin dort stationiert war. Das entscheidende Ergebnis war, ob jeder Vorfall über eine einfache Prüfung hinaus in eine vollständige RCA überführt wurde.

Welche Probleme intensiver untersucht werden

Von allen gemeldeten Vorfällen wurden etwa vier von zehn einer Ursachenanalyse unterzogen. Die meisten Vorfälle betrafen die klinische Versorgung, und diese wurden deutlich häufiger einer vollständigen Untersuchung unterzogen als nicht‑klinische Probleme. Nach Berücksichtigung des Ortes des Vorfalls, der Auslastung der Klinik und der Anwesenheit eines Spezialisten blieb das Muster auffällig: Vorfälle, die direkt mit der Patientenversorgung zusammenhingen, hatten mehr als sechsmal höhere Chancen, mittels RCA untersucht zu werden, verglichen mit nicht‑klinischen Ereignissen. Im Gegensatz dazu veränderten Faktoren wie Klinikgröße, Arbeitsbelastung und die Anwesenheit eines Spezialisten die Wahrscheinlichkeit einer Eskalation zu einer tiefergehenden Untersuchung nicht wesentlich.

Verpasste Chancen, aus Beinahe‑Fehlern zu lernen

Die Studie enthüllte auch ein aufschlussreiches Ungleichgewicht in dem, was überhaupt gemeldet wird. Fast alle Berichte beschrieben Vorfälle, bei denen bereits ein gewisser Schaden aufgetreten war. Sehr wenige Beinahe‑Ereignisse — Ereignisse, die einen Patienten hätten schädigen können, aber rechtzeitig abgefangen wurden — wurden dokumentiert, obwohl diese eine sicherere Gelegenheit zum Lernen bieten, ohne dass eine Person verletzt wird. Ebenso wurden nicht‑klinische Probleme, wie fehlerhafte Geräte, unsichere Laufwege oder Kommunikationsstörungen, seltener gemeldet und seltener einer RCA unterzogen. Die Autorinnen und Autoren vermuten, dass dieses Muster eine Kultur widerspiegelt, die sich stärker auf bereits entstandenen Schaden konzentriert als darauf, frühzeitig aus systemischen Schwachstellen zu lernen.

Warum diese Ergebnisse für Patienten wichtig sind

Für die Öffentlichkeit ist die Botschaft zugleich beruhigend und warnend. Einerseits lenken Kliniken ihre intensivsten Sicherheitsuntersuchungen offenbar auf Probleme, die die Patientenversorgung direkt betreffen, was angemessen ist. Andererseits kann das Übersehen von Beinahe‑Ereignissen und nicht‑klinischen Problemen dazu führen, dass sich verborgene Risiken ansammeln, bis jemand zu Schaden kommt. Die Forschenden plädieren für eine offenere, nicht‑strafende Kultur — in der sich das Personal sicher fühlt, alle Arten von Vorfällen zu melden und Rückmeldungen zu erhalten — damit Primärversorgungskliniken Probleme früher erkennen. Eine stärkere Schulung, bessere Aufsicht und konsequentere Umsetzung der RCA‑Ergebnisse könnten alltägliche Zwischenfälle in wertvolle Lehren verwandeln und Routinebesuche in der Klinik für alle sicherer machen.

Zitation: Rani, H.A., Ismail, A., Rahman, H.I.A. et al. The associated factors of root cause analysis of incident reporting in public primary healthcare in Malaysia. Sci Rep 16, 5213 (2026). https://doi.org/10.1038/s41598-026-36129-6

Schlüsselwörter: Patientensicherheit, Primärversorgung, Zwischenfallberichterstattung, Ursachenanalyse, Malaysia