Axillenchirurgie bei Patienten mit Sentinel-Lymphknoten-Makrometastasen: Sekundäre Ergebnisse der randomisierten INSEMA-Studie

Warum das für Menschen mit Brustkrebs wichtig ist

Für viele Menschen mit einer frühen Brustkrebsdiagnose gehört zu den größten Sorgen, wie sich die Behandlung auf die langfristige Gesundheit und Lebensqualität auswirkt. Die Entfernung von Lymphknoten aus der Achselhöhle kann Ärzten helfen zu beurteilen, ob sich der Krebs ausgebreitet hat, kann aber ebenso zu Schwellungen des Arms, Bewegungseinschränkungen und Schmerzen führen, die jahrelang bestehen bleiben können. Diese Auswertung der großen INSEMA-Studie stellt eine zentrale Frage: Können einige Frauen sicher auf eine umfangreichere Achseloperation — und deren Nebenwirkungen — verzichten, ohne ihre Chance auf krebsfreie Zeiten zu schmälern?

Zwei verschiedene Wege, die Achsel zu überprüfen

Wenn Krebs erstmals in der Brust auftritt, breitet er sich, falls überhaupt, oft auf eine kleine Zahl von sogenannten Sentinel-Lymphknoten in der Achselhöhle aus. Chirurgen können nur diese wenigen Knoten entfernen in einem Eingriff, der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie genannt wird. Werden dort Krebszellen gefunden, war der traditionelle nächste Schritt eine größere Operation, die komplette axilläre Lymphknotenentfernung, bei der deutlich mehr Knoten entfernt werden. Die INSEMA-Studie konzentrierte sich auf Frauen mit kleinen bis mittelgroßen Brusttumoren, bei denen ein bis drei Sentinel-Knoten makroskopisch relevante Tumorabsiedelungen (Makrometastasen) aufwiesen und die brusterhaltend operiert sowie mit Ganzbrustbestrahlung behandelt wurden. Sie prüfte, ob das Auslassen der größeren Knotenentfernung genauso sicher ist wie deren Durchführung.

Was die Forschenden getan haben

Beinahe 500 Frauen aus mehr als 100 Kliniken in Deutschland und Österreich erklärten sich bereit, per Zufall einer von zwei Gruppen zugeteilt zu werden: Die eine erhielt nur die Sentinel-Biopsie, die andere zusätzlich die vollständige Entfernung weiterer axillärer Knoten. Nach sorgfältigem Ausschluss von Frauen, deren Behandlung nicht dem zugewiesenen Plan entsprach oder die keine Bestrahlung erhielten, wurden 386 Patientinnen detailliert analysiert. Alle Frauen erhielten die übliche Nachsorge, einschließlich moderner Brustbestrahlung und, falls nötig, Hormontherapie, Chemotherapie und zielgerichtete Medikamente. Die Forschenden verfolgten anschließend, wie lange die Frauen ohne Rückfall oder ohne Auftreten eines neuen schwerwiegenden Krebses blieben — eine kombinierte Messgröße, bekannt als invasive krankheitsfreie Überlebenszeit.

Was die Studie zur Tumorkontrolle fand

Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von etwas mehr als sechs Jahren entwickelten sich beide Gruppen gut. In der Gruppe, in der nur die Sentinel-Knoten entfernt wurden, blieben ungefähr 87 von 100 Frauen nach fünf Jahren frei von invasiven Krebsereignissen, verglichen mit etwa 94 von 100 in der Gruppe mit umfangreicherer Knotenentfernung. Statistisch lag dieser Unterschied knapp unter der von den Forschenden festgelegten Grenze für klare Signifikanz, zum Teil weil die Studie deutlich kleiner ausfiel als ursprünglich geplant. Wichtig ist, dass Sterblichkeit und Gesamtüberleben sehr ähnlich waren: Ungefähr 95–96 von 100 Frauen in beiden Gruppen lebten nach fünf Jahren. Lokalrezidive in Brust oder Achsel waren in beiden Gruppen selten, und Achselrezidive waren nahezu nicht vorhanden, was darauf hindeutet, dass moderne Strahlen- und systemische Therapien viel zur Kontrolle mikroskopischer Erkrankung beitragen.

Abwägung von Nebenwirkungen und Nutzen

Deutliche Unterschiede zeigten sich bei den langfristigen Nebenwirkungen. Frauen, die auf die größere Achseloperation verzichteten, hatten geringere Raten an bleibenden Armödemen (Lymphödem), weniger Einschränkungen der Schulterbeweglichkeit und weniger Arm- und Schulterschmerzen beim letzten Nachuntersuchungstermin. Die Autorinnen und Autoren stellen außerdem fest, dass mehr Patientinnen und Ärztinnen/Ärzte die vollständige Knotenentfernung ablehnten, wenn sie per Zufallszuweisung vorgesehen war — ein Hinweis auf die wachsende Zurückhaltung, die zusätzlichen Risiken dieser Operation in Kauf zu nehmen. Gleichzeitig gab es Anzeichen dafür, dass Frauen mit schneller wachsenden Tumoren (hoher Ki‑67, ein Maß für Zellteilung) möglicherweise stärkeren Schutz durch die größere Operation erfahren, wobei diese Beobachtungen jedoch aus kleinen Subgruppen stammen.

Was das für die Zukunft bedeutet

Insgesamt zeigte diese sekundäre Analyse der INSEMA-Studie keinen eindeutigen Überlebensvorteil für das routinemäßige Entfernen vieler zusätzlicher axillärer Lymphknoten bei Frauen mit ein bis drei befallenen Sentinel-Knoten, die brusterhaltend operiert, mit Ganzbrustbestrahlung und moderner systemischer Therapie behandelt wurden. Da die Studie unterpowert war — weit weniger Frauen eingeschlossen wurden als geplant — warnen die Forschenden, dass sie nicht endgültig belegen können, dass das Auslassen der größeren Operation in jeder Hinsicht gleichwertig ist. Dennoch unterstützen die Ergebnisse, zusammen mit anderen kürzlich veröffentlichten Studien, die anhaltende Bewegung hin zu weniger aggressiver Achselchirurgie für viele Patientinnen und dafür, umfangreichere Knotenentfernungen nur bei ausgewählten höher-Risiko-Fällen vorzubehalten, bei denen ein möglicher Nutzen die zusätzlichen langfristigen Belastungen rechtfertigen könnte.

Zitation: Reimer, T., Stachs, A., Veselinovic, K. et al. Axillary surgery in patients with sentinel node macrometastases: secondary results of the randomized INSEMA trial. npj Breast Cancer 12, 19 (2026). https://doi.org/10.1038/s41523-026-00902-7

Schlüsselwörter: Brustkrebschirurgie, Sentinel-Lymphknoten, Axilläre Lymphknotenentfernung, Lymphödem, Strahlentherapie