جراحة الإبط لدى المرضى ذوي الانبثاث الكبير في عقدة الحارس: نتائج ثانوية لتجربة INSEMA العشوائية

لماذا يهم هذا الأشخاص المصابين بسرطان الثدي

بالنسبة للعديد من الأشخاص الذين يُشخَّص لديهم سرطان الثدي المبكر، يبقى أحد أكبر المخاوف كيفية تأثير العلاج على الصحة وجودة الحياة على المدى الطويل. يمكن أن تساعد جراحة استئصال العقد اللمفية من الإبط الأطباء على معرفة ما إذا كان السرطان قد انتشر، لكن هذه الجراحة قد تؤدي أيضاً إلى تورم الذراع وتيبسها وألم قد يستمر سنوات. تبحث هذه الدراسة من تجربة INSEMA الكبيرة في سؤال رئيسي: هل يمكن لبعض النساء تجنب جراحة الإبط الأكثر توسعاً — وآثارها الجانبية — بأمان دون التضحية بفرصتهن في البقاء خاليات من السرطان؟

طريقتان مختلفتان لفحص الإبط

عندما يظهر السرطان في الثدي لأول مرة، فإنه غالباً ما ينتقل — إن انتشر — إلى عدد قليل من العقد اللمفية "الحارسة" في الإبط. يمكن للجراحين إزالة هذه العقد القليلة فقط في إجراء يُسمى خزعة العقدة الحارسة. إذا وُجدت خلايا سرطانية هناك، فالخطوة التقليدية التالية تكون عملية أكبر تسمى استئصال العقد الإبطية الإكمالية، التي تزيل عدداً أكبر بكثير من العقد. ركزت دراسة INSEMA على نساء لديهن أورام ثدي صغيرة إلى متوسطة وحوت من واحدة إلى ثلاث عقد حارسة تحتوي على رواسب سرطانية كبيرة (انبثاثات كبيرة) وتمت معالجتهن بجراحة محافظة على الثدي وإشعاع الثدي الكامل. وسألت الدراسة عمّا إذا كان تخطي الإزالة الأوسع للعقد آمنًا بنفس الدرجة كإجرائها.

ما الذي فعله الباحثون

وافق ما يقرب من 500 امرأة من أكثر من 100 مستشفى في ألمانيا والنمسا على التوزيع العشوائي إلى إحدى مجموعتين: خضعت إحداهن لخزعة العقدة الحارسة فقط، والأخرى خضعت للخزعة بالإضافة إلى استئصال كامل للعقد الإبطية الإضافية. بعد استبعاد النساء بعناية اللائي لم تتطابق معالجتهن مع الخطة المخصصة لهن أو اللائي لم يتلقين الإشعاع، جرى تحليل 386 مريضة تفصيلياً. تلقت جميع النساء رعاية متابعة قياسية، بما في ذلك إشعاع ثدي حديث وعند الحاجة علاج هرموني أو كيميائي أو أدوية مستهدفة. ثم تتبّع الباحثون مدة خلو النساء من عودة السرطان أو ظهور ورم خبيث جديد خطير، وهو مقياس مركب معروف ببقاء خالٍ من المرض الغزوي.

ما وجدته الدراسة بشأن السيطرة على السرطان

بعد متوسط متابعة يزيد قليلاً عن ست سنوات، كانت نتائج المجموعتين جيدة. في المجموعة التي أزيلت فيها العقد الحارسة فقط، كانت حوالي 87 من كل 100 امرأة خاليات من مشاكل السرطان الغازي بعد خمس سنوات، مقارنة بحوالي 94 من كل 100 في المجموعة التي خضعت لإزالة عقد أوسع. إحصائياً، كان هذا الفارق أقل بقليل من الحد الذي حدده الباحثون ليُعتبر ذا دلالة واضحة، جزئياً لأن الدراسة كانت أصغر بكثير مما كان مخططاً له أصلاً. ومن المهم أن الوفيات والبقاء العامان كانا متشابهين جداً: نحو 95–96 من كل 100 امرأة في كلتا المجموعتين كن على قيد الحياة بعد خمس سنوات. كانت الانتكاسات الموضعية في الثدي أو الإبط نادرة في كلتا المجموعتين، وكانت تكرارات الإبط شبه منعدمة، مما يشير إلى أن الإشعاع الحديث والعلاجات الدوائية يقومان بدور كبير في السيطرة على المرض المجهري.

موازنة الآثار الجانبية والفوائد

أما الاختلاف الواضح بين النهجين فكان في الآثار الجانبية طويلة الأمد. كانت النساء اللائي تجنَّبْن العملية الإبطية الأوسع أقل عرضة لحدوث تورم مستمر في الذراع (وذمة لمفية)، وكن يعانين من قيود أقل في حركة الكتف، وألماً أقل في الذراع والكتف عند آخر متابعة. ويشير المؤلفون أيضاً إلى أن المزيد من النساء والأطباء رفضوا المضي قدماً في الاستئصال الكامل للعقد عندما تم تعيينه عشوائياً، وهو ما يعكس ترددا متزايداً في قبول المخاطر الإضافية لهذه الجراحة. في الوقت نفسه، كانت هناك مؤشرات على أن النساء اللائي كانت أورامهن أسرع نمواً (مؤشر Ki‑67 العالي، وهو مقياس لانقسام الخلايا) قد يستفدن أكثر من العملية الأكبر، رغم أن هذه النتائج مستمدة من مجموعات فرعية صغيرة.

ماذا يعني ذلك للمستقبل

بشكل عام، لم تُظهر هذه التحليلات الثانوية لتجربة INSEMA ميزة واضحة في البقاء عند إجراء استئصال عدد كبير من العقد الإبطية الإضافية بشكل روتيني لدى النساء اللائي لديهن من واحدة إلى ثلاث عقد حارسة متورطة ويتلقين جراحة محافظة على الثدي وإشعاع الثدي الكامل وعلاجاً جهازياً حديثاً. وبما أن الدراسة كانت غير قوية إحصائياً — إذ شملتها عدداً أقل بكثير من النساء مما كان مخططاً — يحذر الباحثون من أنهم لا يستطيعون إثبات بشكل قاطع أن تخطي العملية الأكبر يكون جيداً من جميع النواحي في كل الحالات. ومع ذلك، وبالاشتراك مع تجارب حديثة أخرى، تدعم نتائجهم استمرار التوجه نحو جراحات إبطي أقل عدوانية للعديد من المرضى، مع الاحتفاظ بخيارات الاستئصال الأوسع للحالات ذات المخاطر الأعلى التي قد تبرر فيها الفائدة المحتملة العبء الطويل الأمد الإضافي.

الاستشهاد: Reimer, T., Stachs, A., Veselinovic, K. et al. Axillary surgery in patients with sentinel node macrometastases: secondary results of the randomized INSEMA trial. npj Breast Cancer 12, 19 (2026). https://doi.org/10.1038/s41523-026-00902-7

الكلمات المفتاحية: جراحة سرطان الثدي, عقدة لمفية حارسة, استئصال عقد إبطي كامل, الوذمة اللمفية, العلاج الإشعاعي